Endokrinolojik Aciller

Feokromositoma ve Paraganglioma

Kromaffin hücrelerden köken alan, katekolamin salgılayan tümör. Adrenal medullada olanına feokromositoma, adrenal dışı sempatik veya parasempatik ganglionlarda olanına paraganglioma denir. Anestezi açısından önemi, tümörün dokunulmasıyla dakikalar içinde kontrolsüz katekolamin boşalmasına yol açabilmesidir.

Eski "%10 kuralı" güncel değildir "%10 bilateral, %10 adrenal dışı, %10 malign, %10 ailesel" ezberi kalıtsal olguları büyük ölçüde olduğundan az gösterir. Bugün olguların yaklaşık üçte birinde germline mutasyon saptanıyor (SDHx, VHL, RET, NF1). Ayrıca güncel sınıflamada "benign feokromositoma" diye bir kategori yoktur — tüm tümörler metastaz yapma potansiyeli taşır kabul edilir. Bu yüzden her hastaya genetik danışma ve uzun süreli izlem önerilir.

Ne zaman akla gelmeli

Klasik üçlü: baş ağrısı, çarpıntı, terleme — atak biçiminde. Üçü birlikte olduğunda özgüllük yüksektir, ancak hastaların çoğunda üçü bir arada bulunmaz.
Dirençli hipertansiyon — özellikle genç hastada, üç ilaca rağmen kontrol edilemeyen.
Kan basıncı oynaklığı — sürekli yüksek değil, dalgalı seyir. Hastaların yaklaşık yarısında hipertansiyon aralıklıdır; bir kısmında ise normotansiftir.
Anestezi sırasında beklenmedik hipertansif atak — indüksiyon, entübasyon veya karın içi manipülasyonla tetiklenen, alışılmadık şiddette bir yanıt. Tanı konmamış feokromositoma bazen ilk kez ameliyat masasında ortaya çıkar.
Rastlantısal adrenal kitle — görüntülemede saptanan her adrenal kitlede hormonal tarama yapılmalıdır.
Ortostatik hipotansiyon — kronik vazokonstriksiyon nedeniyle plazma hacmi daralmıştır.

Tanı

Plazma serbest metanefrinler ya da 24 saatlik idrarda fraksiyone metanefrinler ilk basamaktır. Katekolaminlerin kendisini ölçmek daha az duyarlıdır; metanefrinler tümörde sürekli üretildiği için atak dışında da yüksektir.
Örnek alma koşulu sonucu değiştirir: hasta en az 30 dakika sırtüstü yattıktan sonra, önceden yerleştirilmiş bir kanülden kan alınır. Oturur pozisyonda alınan örnek yanlış pozitifliği belirgin artırır.
Yalancı pozitif yapan ilaçlar: trisiklik antidepresanlar, serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörleri, MAO inhibitörleri, levodopa, sempatomimetikler (dekonjestanlar dahil), fenoksibenzamin, labetalol, buspiron, sulfasalazin. Mümkünse ölçümden önce kesilir.
Biyokimyasal tanı doğrulanmadan görüntüleme yapılmaz; adrenal kitlelerin çoğu hormonal olarak sessizdir.

Preoperatif hazırlık

Amaç, katekolamin fırtınasının hedef organ üzerindeki etkisini körelmek ve daralmış plazma hacmini yeniden doldurmaktır. Hazırlık genellikle 1–2 hafta sürer; süre hedeflere ve klinik yanıta göre bireyselleştirilir.
Merkezler arasında yaklaşım farklılaşmaktadır. Güncel kılavuzlar semptomatik, katekolamin salgılayan tümörde alfa blokajı desteklerken uzman anketleri bazı merkezlerin yalnız semptomatik hastada uyguladığını, bir bölümünün ise rutin alfa blokajdan vazgeçtiğini göstermektedir. Kurumsal uygulamanız esastır.

Sıra hayati önemdedir Beta bloker, alfa blokaj sağlanmadan ASLA başlanmaz. Beta-2 aracılı vazodilatasyon ortadan kalkınca karşılıksız alfa uyarısı kalır; sonuç hipertansif kriz, akut sol kalp yetmezliği ve akciğer ödemidir. Beta bloker yalnızca alfa blokaj yerleştikten sonra, kalıcı taşikardi ya da aritmi varsa eklenir.

İlaç	Özellik	Pratik karşılığı
Fenoksibenzamin	Yarışmasız α1 + α2	Bloğu reseptörden sökülemez; etkisi postoperatif döneme taşar. α2 blokajı taşikardi yapar. Uzun etkili olması tümör çıkarıldıktan sonra hipotansiyonu uzatır.
Doksazosin prazosin, terazosin	Yarışmalı seçici α1	Etkisi katekolamin yükseldiğinde aşılabilir; buna karşılık postoperatif hipotansiyon daha kısa sürer ve maliyeti çok daha düşüktür.
Kalsiyum kanal blokerleri	Ek tedavi	Alfa blokaja eklenir ya da normotansif hastada tek başına kullanılabilir. Ortostatik hipotansiyon yapmaması avantajdır.
Metirozin	Sentez inhibitörü	Tirozin hidroksilazı bloke eder. Her yerde bulunmaz, yan etkisi belirgindir; seçilmiş olgularda alfa blokaja eklenir.

İki alfa bloker karşılaştırıldığında Randomize karşılaştırmada, intraoperatif dönemde hedef kan basıncı aralığı dışında geçirilen süre iki ilaçta benzer bulunmuştur. Fenoksibenzaminle intraoperatif hipertansiyon daha az görülmüş, ancak bu fark kardiyovasküler komplikasyon oranına yansımamıştır; buna karşılık maliyet farkı çok büyüktür. Sonuç olarak her iki yaklaşım da kabul edilebilir; seçim kuruma, ilaca erişime ve klinik tercihe bağlıdır. Kesin üstünlük iddiasında bulunan bir kanıt yoktur.

Hazırlık yeterli mi — ameliyata gitmeden önce bakılanlar

İlk dört madde Roizen ölçütleri olarak bilinir. Tarihsel bir kontrol listesidir — yaygın kullanılır ve nesnel sınırlar taşıdığı için pratiktir, ancak ileriye dönük doğrulanmış bir "ameliyata hazır" onayı değildir. Dört kutunun işaretlenmesi tek başına yeterlilik anlamına gelmez; hazırlık semptomlar, kan basıncı kontrolü, ortostatik tolerans, kardiyak işlev, damar içi hacim, metabolik durum ve merkezin deneyimi birlikte değerlendirilerek kararlaştırılır.

Kan basıncı son 24 saatte 160/90 mmHg'nin altında.
Ortostatik hipotansiyon var — yani alfa blokaj gerçekten etkili. Ancak ayakta ölçülen basınç 80/45 mmHg'nin altına inmemeli; blokaj aşırıya kaçmış demektir.
EKG'de son bir haftadır yeni ST-T değişikliği yok.
Ventriküler erken vuru sıklığı beş dakikada birden fazla değil.
Serbest tuz ve sıvı alımı — alfa blokaj başladıktan sonra hasta bilinçli olarak tuz ve sıvı yüklenir. Bu yapılmazsa tümör çıkarıldığında ortaya çıkan hipovolemi ağır hipotansiyona dönüşür.
Burun tıkanıklığı alfa blokajın beklenen bir yan etkisidir; ilacın etki ettiğini gösterir ama hazırlığın yeterli olduğunun ölçütü değildir.

İntraoperatif yönetim

Arter kanülü indüksiyondan önce takılır — kan basıncı saniyeler içinde değişebilir, aralıklı ölçüm yetersizdir.
Geniş çaplı iki periferik damar yolu. Santral venöz erişim; öngörülen vazopresör gereksinimi, cerrahinin kapsamı ve merkezin uygulamasına göre değerlendirilir — her olguda zorunlu değildir.
İlaçlar indüksiyondan önce hazırlanmış ve etiketlenmiş olmalıdır. Hazırlanacak zaman bulunmaz.
Derin anestezi ve tam nöromüsküler blok; laringoskopi, insizyon ve pnömoperitoneum güçlü uyaranlardır.
Sıvı yanıtlılığını izleyen dinamik parametreler (nabız basıncı değişkenliği gibi) tümör çıkarıldıktan sonraki dönemde yol göstericidir.

Durum	Hazır bulundurulacak	Not
Hipertansif atak tümör manipülasyonu	Nitrogliserin Sodyum nitroprussid Fentolamin Nikardipin	Kısa etkili ve titre edilebilir olması şarttır. Magnezyum sülfat katekolamin salınımını da baskıladığı için yararlıdır.
Taşikardi / aritmi	Esmolol Lidokain	Beta bloker yalnızca alfa blokaj varken kullanılır. Esmololün çok kısa etkili olması burada avantajdır.
Ven bağlandıktan sonra hipotansiyon	Sıvı Noradrenalin Vazopressin	Katekolamin kaynağı aniden kesilir, reseptörlerde down-regülasyon gelişmiştir ve alfa blokaj sürmektedir. İlk basamak sıvıdır. Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin ve adrenalin bu aşamada çekinilmeden kullanılır — endojen üretim durmuştur, tümörden yeni boşalma olmaz ve reseptörler baskılıdır; bu yüzden preoperatif dönemdeki gerekçe artık geçerli değildir. Alışılmıştan yüksek dozlar gerekebilir. Vazopressin, etkisini alfa reseptörler üzerinden göstermediği için alfa blokajın sürdüğü dirençli olguda ayrıca işe yarar.

Kaçınılan ilaçlar Glukagon kesinlikle verilmez. Tümörden katekolamin boşalmasını o kadar güçlü tetikler ki bir zamanlar tanı koydurucu provokasyon testi olarak kullanılmıştır (tehlikeli olduğu için terk edildi). Bu nedenle bilinen ya da kuşkulanılan feokromositomada glukagondan rutin olarak kaçınılır ve alternatifler tercih edilir. Beta bloker aşırı dozunda ya da endoskopide bağırsak gevşetmek için refleks olarak istenebileceğinden, istem yapılmadan önce tanı akla getirilmelidir.

Ketamin, efedrin ve diğer dolaylı etkili sempatomimetikler katekolamin salınımını artırır. Histamin salgılatan ilaçlar (morfin, atrakuryum) ve metoklopramid hipertansif atak bildirilen ilaçlardır. Desfluranın hızlı konsantrasyon artışı sempatik uyarı yapar.

Süksinilkolin rutin tercih edilen ajan değildir — fasikülasyonların tümöre mekanik bası yaparak katekolamin salınımını tetikleyebileceği klasik bir kaygıdır. Mutlak kontrendike değildir ve gerçekten gerekliyse kullanılabilir. Hızlı seri indüksiyonda roküronyum uygun bir alternatiftir; sugammadeksle hızla geri döndürülebilir.
Defasikülasyon dozunun rutin uygulanmasını destekleyen güçlü modern kanıt yoktur; klasik bir öneri olarak anılır.

Bu maddelerin bir kısmı olgu bildirimlerine dayanır; kesin karşılaştırmalı kanıt yoktur, ancak güvenli alternatifleri bulunduğu için kaçınmak makuldür.

Postoperatif

Hipotansiyon — en sık sorun. Sıvı, vazopresör ve zaman gerektirir; fenoksibenzamin kullanıldıysa daha uzun sürer.
Hipoglisemi — katekolaminin insülin baskılayıcı etkisi kalkınca sıçrama tarzında insülin salınır. Postoperatif ilk saatlerde kan şekeri izlenmelidir; bulgular anestezi sonrası uyanma gecikmesi sanılabilir.
Adrenal yetmezlik — iki taraflı adrenalektomi yapıldıysa kaçınılmazdır; glukokortikoid ve mineralokortikoid desteği planlanır.
Kan basıncının normale dönmesi haftalar alabilir; hastaların bir bölümünde hipertansiyon tümör çıkarıldıktan sonra da sürer.
Metanefrin düzeyleri ameliyattan birkaç hafta sonra kontrol edilir ve uzun süreli izlem planlanır.

Tirotoksikoz ve Tiroid Krizi

Tiroid krizi, tirotoksikozun yaşamı tehdit eden ucudur. Tedavi edilmediğinde mortalitesi yüksektir; tedaviyle bile önemli bir mortalite bildirilir. Perioperatif dönemde en sık ötiroid hale getirilmemiş hastanın acil ameliyata alınmasıyla karşılaşılır.

Laboratuvar tanı koydurmaz Tiroid krizindeki hormon düzeyleri, komplike olmayan tirotoksikozdan ayırt edilemez. Tanı kliniktir: ateş, taşikardi/aritmi, bilinç değişikliği, kalp yetmezliği ve gastrointestinal bulguların bir arada olması. Hormon sonucunu beklemek tedaviyi geciktirir — şüpheleniyorsanız tedaviye başlayın.

Burch–Wartofsky Puanlaması

Tiroid krizi olasılığını derecelendirir. Tanı ölçütü değil, karar destek aracıdır — duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşüktür; yani krizi kaçırmamak için tasarlanmıştır. Uygulanabilir bulguları işaretleyin.

Tetikleyiciler

Cerrahi ve anestezi — özellikle tiroid cerrahisi, ancak her tür cerrahi tetikleyebilir.
Enfeksiyon — en sık tetikleyicidir; kriz tablosunda ateş kaynağı mutlaka aranır.
İyot yükü — iyotlu kontrast madde, amiodaron. Görüntüleme öncesi tirotoksik hastada dikkat edilir.
Antitiroid ilacın kesilmesi — hastanın ilacını bırakması sık rastlanan bir öyküdür.
Travma, doğum, diyabetik ketoasidoz, tiroid bezine bası veya sert palpasyon.

Tedavi — eş zamanlı, çok yönlü

Beş bileşen birlikte başlatılır; biri diğerini beklemez. Numaralar öncelik değil, hatırlama sırasıdır. Tek gerçek zorunluluk iyodun tionamidden sonra verilmesidir. Ajan seçimi ve hız, kardiyovasküler duruma göre bireyselleştirilir.

Ne	Doz	Neden ve dikkat
Beta blokaj propranolol ya da esmolol	Propranolol 60–80 mg ağızdan, 4–6 saatte bir ya da 0,5–1 mg IV yavaş, yanıta göre yinelenir Esmolol yükleme ~0,25–0,5 mg/kg, ardından titre edilen infüzyon	Bulguların çoğu adrenerjik aşırı duyarlılıktandır. Propranolol ayrıca T4'ün T3'e çevrilmesini azaltır — esmololün böyle bir etkisi yoktur, yalnızca hız kontrolü sağlar. DİKKAT: dekompanse kalp yetmezliğinde ve debiye bağımlı hastada beta blokaj tabloyu kötüleştirebilir. Bu hastada esmolol tercih edilir — çok kısa etkilidir, istenmeyen etkide infüzyon kesilince dakikalar içinde geri döner. "Önce beta bloker" refleksi bu hastada tehlikelidir.
Tionamid propiltiyourasil ya da metimazol	Propiltiyourasil 500–1000 mg yükleme, ardından 250 mg 4 saatte bir ya da metimazol 20 mg 4–6 saatte bir	Yeni hormon sentezini durdurur. Krizde propiltiyourasil geleneksel tercihtir, çünkü periferde T4→T3 dönüşümünü de engeller. Ancak otomatik üstün değildir — hepatotoksisite riski daha yüksektir ve her merkezde uygun formu bulunmayabilir. Metimazol uygun bir alternatiftir; seçim hepatik ve klinik duruma göre yapılır.
İyot Lugol ya da potasyum iyodür	Lugol 8–10 damla, 6–8 saatte bir ya da doymuş potasyum iyodür 5 damla, 6 saatte bir	Tionamidden en az bir saat SONRA verilir. Depolanmış hormonun salınımını durdurur (Wolff–Chaikoff etkisi). Önce verilirse yeni hormon sentezi için substrat sağlar ve tabloyu ağırlaştırır. İyot verilemiyorsa: ağır iyot alerjisinde ya da amiodarona bağlı tirotoksikozda lityum karbonat hormon salınımını baskılayan bir seçenektir. Yaygın kullanılmaz; tedavi aralığı dardır, düzey izlemi ve renal fonksiyon değerlendirmesi gerektirir — endokrinoloji ile birlikte karar verilir.
Glukokortikoid hidrokortizon	300 mg IV yükleme, ardından 100 mg 8 saatte bir	Periferik dönüşümü azaltır ve tirotoksikozda artmış kortizol tüketimine bağlı görece adrenal yetmezliği tedavi eder.
Destek	Parasetamol · fiziksel soğutma · kristaloid · glukoz · elektrolit	Kaybedilen sıvı ve kalori miktarı büyüktür. Aritmi (özellikle atriyal fibrilasyon) ve kalp yetmezliği ayrıca yönetilir. Tetikleyici aranır ve tedavi edilir — enfeksiyon, cerrahi, travma, iyot yükü, doğum.
Dirençli olguda plazmaferez · kolestiramin	—	Yukarıdaki beş bileşen en yüksek dozda uygulandığı hâlde yanıt alınamıyorsa akla gelir. Plazmaferez dolaşımdaki serbest hormonu fiziksel olarak uzaklaştırır; kolestiramin hormonun enterohepatik döngüsünü kırar. İkisi de kurtarma tedavisidir, ilk basamak değildir; endokrinoloji ile birlikte karar verilir.

Ateş düşürmek için asetilsalisilik asit kullanılmaz Salisilat, tiroid hormonunu taşıyıcı proteinden ayırır ve serbest hormon düzeyini yükseltir. Ateş için parasetamol ve fiziksel soğutma kullanılır.

Dozlar merkezler arasında değişir Yukarıdaki değerler yaygın kullanılan aralıklardır; hasta ağırlığı, karaciğer ve böbrek işlevi, eşlik eden kalp hastalığı ve ilacın bulunabilirliği seçimi değiştirir. Kurumsal protokolünüz ve endokrinoloji görüşü esastır.

Anestezi açısından

Elektif cerrahi ötiroid hale gelinceye kadar ertelenir. Bu kuralın tek istisnası, gecikmenin daha büyük zarar vereceği acil cerrahilerdir.
Sempatik uyarıdan kaçınılır: yeterli derinlik, iyi analjezi, laringoskopiye yanıtın körelmesi.
Ketamin, pankuronyum, efedrin ve adrenalin içeren lokal anestezik solüsyonlarından kaçınılır.
Hava yolu: büyük guatr trakeayı itip daraltabilir, retrosternal uzanım olabilir. Preoperatif görüntüleme ve zor hava yolu planı gerekir; trakeomalazi ekstübasyondan sonra kollapsa yol açabilir.
Göz koruması — Graves oftalmopatisinde kapaklar tam kapanmayabilir.
Perioperatif kriz intraoperatif dönemde de, ameliyattan saatler sonra da ortaya çıkabilir; dar bir zaman penceresi yoktur. Geç başlangıç olasılığı nedeniyle ameliyat sonrası yakın izlem gerekir. İntraoperatif başlarsa malign hipertermi ile karışır.

Malign hipertermiden ayırt etme Tiroid krizinde kas rijiditesi yoktur, ETCO₂’deki artış çok daha ölçülüdür, kreatin kinaz ve potasyum belirgin yükselmez ve metabolik asidoz daha hafiftir. Tiroid krizi genellikle guatr, göz bulgusu ya da bilinen tiroid hastalığı zemininde gelişir. Ayrım netleşene kadar malign hipertermi olasılığı dışlanmaz — ayrıntılı karşılaştırma için

Adrenal Yetmezlik ve Adrenal Kriz

Perioperatif adrenal kriz nadirdir ama gözden kaçtığında ölümcüldür. En sık karşılaşılan biçimi uzun süreli steroid kullanan hastada hipotalamus–hipofiz–adrenal ekseninin baskılanmasıdır.

Kimde beklenir

Günde 5 mg ve üzeri prednizolon eşdeğerini 3 haftadan uzun kullanan hasta — baskılanma olası kabul edilir.
Yüksek doz inhale steroid, uzun süreli topikal veya eklem içi steroid de baskılama yapabilir; hasta bunları "ilaç" saymayıp söylemeyebilir — doğrudan sorun.
Bilinen Addison hastalığı, hipofiz cerrahisi öyküsü, iki taraflı adrenalektomi.
Opioid kullanımı ve immün kontrol noktası inhibitörleri de eksene baskı yapabilir.

Adrenal krizi tanıyın Sıvıya ve vazopresöre yanıt vermeyen hipotansiyon — en önemli işarettir. Yanında hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi, ateş, karın ağrısı ve bilinç bulanıklığı bulunabilir. Perioperatif dönemde bu tablo kolayca sepsis, kanama ya da anestezi derinliği sanılır. Şüphelenirseniz kortizol örneğini alın ama sonucu beklemeden hidrokortizon verin.

Tanı yalnızca dirençli hipotansiyondan ibaret değildir. Hemodinamik dengesizlik, kusma ve ishal, açıklanamayan hipoglisemi ve bilinen glukokortikoid maruziyeti bir arada değerlendirilir; şüphede tedavi geciktirilmez.

Adrenal kriz — acil tedavi

Ne	Doz	Not
Hidrokortizon yükleme	100 mg IV, hemen	Tanı doğrulanmadan verilir. Damar yolu yoksa kas içine uygulanabilir.
Hidrokortizon idame	200 mg/24 saat sürekli infüzyon ya da 50 mg IV, 6 saatte bir	Sürekli infüzyon daha dengeli düzey sağlar. Bu dozlarda ayrıca mineralokortikoid gerekmez; hidrokortizonun kendi mineralokortikoid etkisi yeterlidir.
Sıvı	Hızlı kristaloid — ilk saatte 1 L, sonrası yanıta göre	Hacim açığı genellikle büyüktür. Kalp yetmezliğinde daha ölçülü verilir.
Glukoz	Hipoglisemi varsa dekstroz	Kan şekeri sık ölçülür; hipoglisemi hem tabloya katkıda bulunur hem gözden kaçar.
Elektrolit	Hiponatremi ve hiperkalemi izlenir	Çoğu zaman hidrokortizon ve sıvı ile düzelir; sodyum hızlı düzeltilmez.
Tetikleyici	Enfeksiyon, cerrahi, travma, kusma-ishal	Krizi başlatan neden tedavi edilmeden tablo tam düzelmez.

Parenteralden ağız yoluna geçiş Hemodinamik denge sağlandıktan ve ağızdan alım mümkün olduktan sonra parenteral tedavi kademeli olarak hastanın idame rejimine çevrilir. Primer adrenal yetmezliği olan hastada bu aşamada fludrokortizon yeniden düzenlenir — yüksek doz hidrokortizon kesildiğinde mineralokortikoid desteği de kesilmiş olur.

Perioperatif steroid desteği

Yaklaşım son yıllarda daha ölçülü doz yönünde değişmiştir. Eskiden verilen yüksek dozların gereksiz olduğu, hiperglisemi ve yara iyileşmesi sorunları yaratabildiği gösterilmiştir. Temel ilke: hastanın kendi günlük dozu kesilmez, üzerine cerrahinin büyüklüğüne göre ek yapılır.

Cerrahi	Örnek	Ek hidrokortizon
Küçük	Fıtık onarımı, el cerrahisi, lokal anestezi altındaki işlemler	Günlük doz + 25 mg ameliyat günü
Orta	Kolesistektomi, kalça protezi, alt ekstremite damar cerrahisi	Günlük doz + 50–75 mg/gün 1–2 gün
Büyük	Kardiyak cerrahi, Whipple, büyük karın cerrahisi	İndüksiyonda 100 mg IV + 200 mg / 24 saat sürekli infüzyon

Büyük cerrahide sürekli infüzyon neden tercih ediliyor Aralıklı bolus dozlar kan kortizol düzeyinde tepe ve çukur yaratır; çukur dönemlerinde hasta yetersiz kalır. Ölçümler, 100 mg başlangıç dozunu izleyen 200 mg/24 saat sürekli infüzyonun büyük cerrahi stresindeki doğal kortizol düzeyine en tutarlı şekilde ulaşan yöntem olduğunu göstermiştir. İnfüzyon olanağı yoksa 6 saatte bir 50 mg kabul edilebilir bir alternatiftir. Hasta ağızdan alabilir hale gelip kendi olağan dozunun iki katını alabildiğinde infüzyon sonlandırılır.

Ayrı mineralokortikoid gerekmez: günde 50 mg ve üzeri hidrokortizon zaten yeterli mineralokortikoid etki taşır. Fludrokortizonun damar içi formu bulunmadığı için bu, pratikte önemli bir kolaylıktır — hasta ağızdan alamaz durumdayken tuz tutma işlevi hidrokortizonla karşılanır.

Etomidat Tek doz etomidat bile 11β-hidroksilazı geri dönüşümlü olarak inhibe eder ve kortizol yanıtını saatlerce baskılar. Bilinen ya da kuşkulanılan adrenal yetmezlikte, sepsiste ve uzun süreli kritik hastada başka bir indüksiyon ajanı tercih edilir. Etomidatın hemodinamik kararlılık avantajı ile bu etkisi arasındaki denge, hastaya göre değerlendirilir.

Miksödem Koması

Ağır hipotiroidizmin dekompanse hali. Adı yanıltıcıdır — hastaların çoğu komada değil, giderek ağırlaşan bilinç bulanıklığı içindedir. Yaşlı kadınlarda ve kış aylarında daha sık görülür.

Hipotermi — ateşi olmayan, hatta düşük sıcaklıktaki hasta. Enfeksiyon varlığında bile ateş görülmeyebilir.
Bradikardi, düşük debi, perikart sıvısı — kalp sesleri derinden gelir.
Hipoventilasyon ve hiperkapni — solunum merkezinin karbondioksit yanıtı köreldiği için; postoperatif uzamış solunum depresyonu tipiktir.
Hiponatremi ve hipoglisemi.
Mide–bağırsak hareketlerinde yavaşlama, ileus.

Tiroid hormonundan ÖNCE glukokortikoid Miksödem komasında eşlik eden adrenal yetmezlik seyrek değildir. Tiroid hormonu önce verilirse metabolik hız artar, kortizol tüketimi hızlanır ve adrenal kriz tetiklenir. Bu yüzden hidrokortizon önce, tiroid hormonu sonra başlanır.

Miksödem koması — acil tedavi

Sıra	Ne	Doz ve not
1	Hidrokortizon	100 mg IV, ardından 6–8 saatte bir. Tiroid hormonundan ÖNCE verilir — gerekçesi yukarıdaki uyarıdadır.
2	Levotiroksin (T4)	IV yükleme 200–400 mcg; ardından günlük 50–100 mcg IV, ağızdan alım mümkün olunca oral tedaviye geçilir. Yaşlıda, düşük kilolu hastada ve koroner arter hastalığında yükleme dozunun alt sınırı ya da daha düşüğü seçilir — yüksek doz aritmi ve iskemi tetikleyebilir.
3	Liyotironin (T3)	Seçilmiş ağır ve dirençli olgularda T4'e ek olarak düşünülebilir. Etkisi hızlıdır ama kardiyak yan etki riski daha yüksektir; rutin değildir ve endokrinoloji ile birlikte karar verilir.
4	Ventilasyon	Karbondioksit yanıtı köreldiği için eşik düşük tutulur. Hipoventilasyon ve hiperkapni beklenen bulgudur.
5	Hipoglisemi ve hiponatremi	Glukoz düzeltilir. Sodyum hızlı düzeltilmez; sıvı kısıtlaması ve dikkatli izlemle yönetilir.
6	Isıtma	Aşağıda ayrıntılı.
7	Tetikleyici	Enfeksiyon, soğuk maruziyeti, sedatif, cerrahi. Aranır ve tedavi edilir.

Isıtma temel olarak pasiftir — battaniye ile. Hızlı aktif ısıtma periferik vazodilatasyon yaparak dolaşım kollapsına yol açabilir. Ağır hipotermide dikkatli aktif dış ısıtma düşünülebilir; hız ve hemodinamik yanıt yakından izlenir.
Ventilasyon desteği çoğu zaman gereklidir ve erken düşünülmelidir.
Elektif cerrahide anestezi ekibi için not: uyanma gecikir, ekstübasyon eşiği yükseltilir ve postoperatif solunum izlemi uzatılır.
Anestezik ve opioid gereksinimi azalmıştır; standart dozlar aşırı gelir.
Elektif cerrahi, hipotiroidi tedavi edilene kadar ertelenir. Hafif–orta hipotiroidi tek başına ertelemeyi gerektirmez; ağır hipotiroidi gerektirir.

Karsinoid Sendrom ve Karsinoid Kriz

Nöroendokrin tümörler serotonin, histamin, kallikrein, prostaglandin ve taşikinin gibi maddeleri salgılar. Bağırsak kaynaklı tümörlerde bu maddeler karaciğerde parçalandığı için sendrom genellikle karaciğer metastazı varlığında ya da tümör portal dolaşımın dışındaysa (bronşiyal, over) ortaya çıkar.

Klinik

Yüz ve boyunda kızarma (flushing) — ataklar halinde; alkol, stres, bazı gıdalar ve anestezi indüksiyonu tetikleyebilir.
Sulu ishal — sıvı ve elektrolit kaybı, hipovolemi, hipokalemi.
Bronkospazm — tedaviye dirençli olabilir.
Karsinoid kalp hastalığı — sağ kalpte fibrozis: triküspid yetmezliği ve pulmoner darlık. Sol kalp genellikle korunur çünkü maddeler akciğerde parçalanır. Preoperatif ekokardiyografi yapılmalıdır.
Pellagra benzeri tablo — triptofan serotonin yapımına kaydığı için niasin eksikliği gelişebilir.

Karsinoid kriz Anestezi indüksiyonu, tümör manipülasyonu, embolizasyon ya da biyopsi ile tetiklenir. En sık görülen şekli, vazopresöre yanıt vermeyen ağır hipotansiyondur; hipertansiyon, bronkospazm ve yaygın kızarma da olabilir. Saatlerce sürebilir.

Yönetim

Oktreotid krizin özgül tedavisidir ve hemodinamik destekle eş zamanlı verilir; birinin diğerini beklemesi gerekmez. Yaygın kullanılan şema: ameliyattan 1–2 saat önce 100–500 mcg deri altına ya da damar içine; kriz belirtisinde 20–100 mcg damar içi bolus, gerekirse yinelenir; yüksek riskli olguda saatte 50–100 mcg sürekli infüzyon. Dozlar merkezler arasında değişir; kurumsal protokolünüz esastır.
Profilaktik kullanım krizi güvenilir biçimde önlemez. Hormon salgılayan yüksek riskli hastada düşünülür, ancak perioperatif profilaksinin krizleri engellediğine dair güçlü kanıt yoktur — hazırlık, kriz geliştiğinde ne yapılacağını bilmekle tamamlanır.
Ciddi hipotansiyonda vazopresör geciktirilmez. Karsinoid kriz ağır vazopleji ile gidebilir; bu tabloda dolaşımı ayakta tutmak önceliklidir. Noradrenalin, fenilefrin ya da vazopressin hemodinamik yanıta göre titre edilir.
Katekolaminlerin kallikrein yolu üzerinden madde salınımını artırabileceği klasik bir kaygıdır ve vazopressin bu nedenle sık tercih edilir. Ancak bu kaygı yüzünden vazopresörden kaçınmak güvenli değildir; 2024 tarihli karşılaştırmalı bir çalışma intraoperatif karsinoid krizde ilk tedavi olarak yalnız oktreotid verilen hastaların çoğunda sonradan vazopresör gerektiğini ve vazopresörle başlanan olgularda kriz süresinin daha kısa olduğunu bildirmiştir. Çalışma tek merkezli ve geriye dönüktür — vazopresörü "birinci basamak" ilan etmek için tek başına yeterli değildir, ancak vazopresörü geciktirmemek gerektiğini açıkça gösterir.
Belirgin histamin salınımı yapan ilaçlardan mümkün olduğunca kaçınılır — morfin, atrakuryum gibi. Histamin salmayan alternatifler tercih edilir.
Bulantı ve kusmada 5-HT₃ antagonisti (ondansetron) uygun bir seçimdir — serotonin aracılı bulantıyı hedefler. Karsinoid ishalinin tedavisi ondansetron değildir; ishalin temel tedavisi somatostatin analoğudur (oktreotid, lanreotid). Metoklopramid gibi prokinetiklerden kaçınılır — bağırsak hareketini artırarak madde salınımını çoğaltabilir.
Bronkospazmda inhaler beta-2 agonist gerektiğinde kullanılır. Teorik olarak madde salınımını artırabileceği söylenir; bu tedaviden kaçınmak için gerekçe değildir, dikkatli titrasyon gerektirir. Tek başına yetersiz kalabilir — oktreotid, volatil ajan ve steroid birlikte kullanılır.
Preoperatif hipovolemi, hipokalemi ve beslenme bozukluğu düzeltilir.
Postoperatif somatostatin analoğu gereksinimi klinik duruma göre belirlenir — hastanın kronik kullanımı, tümör yükü, cerrahinin kapsamı ve kriz gelişip gelişmediği birlikte değerlendirilir. Kronik kullanan hastada tedavi sürdürülür.

Kaynak düzeyi: kılavuz, uzlaşı ve karşılaştırmalı çalışma · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanaklar: Endocrine Society feokromositoma-paraganglioma kılavuzu ve preoperatif yönetim uzlaşıları · Japan Thyroid Association / Japan Endocrine Society tiroid krizi kılavuzu · Burch–Wartofsky özgün puanlama çalışması · 2024 ESE / Endocrine Society glukokortikoide bağlı adrenal yetmezlik kılavuzu · ENETS nöroendokrin tümörlerde perioperatif tedavi uzlaşısı ve intraoperatif karsinoid krizde oktreotid–vazopresör karşılaştırması (2024).
Bu modüldeki dozlar ve yaklaşımlar genel çerçeve niteliğindedir. Feokromositoma hazırlığı, tiroid krizi tedavisi ve oktreotid dozlaması merkezler arasında farklılık gösterir; kurumsal protokolünüz ve ilgili branş hekiminin görüşü esastır. Bu içerik tanı koymak ya da tedavi reçete etmek için değil, karar sürecinde hatırlatıcı olarak hazırlanmıştır.