Yaşlanma bir hastalık değildir, ama her organ sisteminde yedek kapasiteyi azaltır. Dinlenme halindeki hasta sağlıklı görünür; sorun stres altında ortaya çıkar. Anestezi de
böyle bir strestir. Takvim yaşı tek başına yol göstermez — fonksiyonel durum belirleyicidir.
Sistem
Değişiklik
Anestezideki karşılığı
Kardiyovasküler
Damar sertliği artar, diyastolik işlev bozulur, kalp hızı yanıtı körelir, baroreseptör duyarlılığı azalır
Ön yüke bağımlılık artar. Hipovolemi ve vazodilatasyon çok daha derin hipotansiyon yapar; taşikardi ile telafi edemez. Atriyal katkı önemlidir — atriyal fibrilasyon debiyi belirgin düşürür.
Solunum
Kapanma hacmi artar, göğüs duvarı sertleşir, öksürük ve yutma refleksi zayıflar, hipoksi–hiperkapni yanıtı körelir
Preoksijenasyon sonrası desatürasyon daha hızlı. Aspirasyon ve atelektazi riski yüksek. Kalıntı anestezik ve opioid solunum depresyonunu uzatır.
Böbrek
Glomerül filtrasyon hızı azalır — kreatinin normal görünse bile, çünkü kas kütlesi de azalmıştır
MAC her on yılda kabaca %6 azalır. Anestezik ve opioid duyarlılığı belirgin artmıştır.
Vücut bileşimi
Yağ oranı artar, toplam vücut suyu ve kas kütlesi azalır, plazma proteini düşer
Suda çözünen ilaçların dağılım hacmi küçülür — aynı doz daha yüksek tepe düzeyi yapar. Yağda çözünenler birikir, uyanma gecikir.
Isı düzenlenmesi
Titreme eşiği düşer, ısı üretimi azalır
Hipotermi hızlı gelişir ve zor düzelir; ameliyat başlamadan ısıtmaya başlayın.
Doz kuralı: az başla, yavaş ver, etkiyi bekle Yaşlıda hem daha az ilaç gerekir (farmakodinamik duyarlılık artmıştır) hem
etki daha geç başlar (dolaşım süresi uzamıştır). En sık yapılan hata, etkiyi
beklemeden ikinci dozu vermektir; sonra iki doz birden etki eder ve hipotansiyon derinleşir.
İndüksiyon dozları erişkin dozunun kabaca yarısı düzeyine iner ve
yavaş verilir. Kesin oran ilaca ve hastaya göre değişir; ölçüt sayı değil,
hastanın yanıtıdır.
Pratik noktalar
İlaç sayısı sorunun kendisidir. Çoklu ilaç kullanımı yaşlıda kuraldır; etkileşim ve düşme riski artar. Preoperatif ilaç listesini tam olarak çıkarın.
Deri ve pozisyon: deri incelmiş, eklem hareketi kısıtlıdır. Basınç yaraları ve sinir hasarı daha kolay gelişir; pozisyon verirken acele etmeyin.
Duyu kaybı iletişimi zorlaştırır. İşitme cihazı ve gözlük ameliyathaneye kadar hastada kalsın, derlenmede hemen geri verilsin — bu, deliryumu azaltan en basit önlemlerden biridir.
Nöraksiyel mi genel mi: büyük çalışmalar kalça kırığında ikisi arasında ölüm ve deliryum açısından anlamlı fark göstermemiştir. Teknik seçimi hastaya, cerrahiye ve ekibe göre yapılır; "yaşlıda mutlaka spinal" diye bir kural yoktur.
Anestezi derinliğini izleyin. Yaşlıda standart dozlar kolayca aşırı derinliğe yol açar.
Postoperatif Deliryum
Postoperatif en sık görülen ciddi komplikasyonlardan biridir ve çoğu zaman gözden kaçar —
çünkü en sık biçimi bağırıp çağıran hasta değil, sessiz ve içine kapanmış hastadır.
Hipoaktif deliryum en sık ve en çok kaçırılan biçimdir Sakin, uykulu, sorulara geç yanıt veren hasta "iyi uyuyor" ya da "anesteziden çıkıyor"
sanılır. Oysa hipoaktif deliryumun gidişi hiperaktif biçimden daha kötüdür. Tanı için etkin biçimde taramak gerekir; beklemekle bulunmaz.
Ayırt edici özellikler
Ani başlar ve gün içinde dalgalanır — demanstan ayıran en önemli özellik budur. Demans aylar–yıllar içinde yerleşir ve dalgalanmaz.
Dikkat bozukluğu çekirdek bulgudur: hasta konuşmayı takip edemez, sorulan sorudan kopar.
Ortaya çıkışı genellikle ilk 24–72 saattir; derlenme odasında başlayabilir.
Deliryum önce bir TIBBİ NEDEN arar Deliryum bir tanı değil, bir uyarı işaretidir. Sedatif vermeden önce şunlar dışlanır:
hipoksi, hipoglisemi, hipotansiyon, enfeksiyon (özellikle idrar yolu ve akciğer),
elektrolit bozukluğu, idrar retansiyonu, kabızlık, ağrı, ilaç yan etkisi ve yoksunluk
(alkol, benzodiazepin, nikotin). En sık atlanan ikisi: dolu mesane ve
tedavi edilmemiş ağrı.
Önleme — ilaçsız yaklaşımlar en etkilidir
Yönelim desteği: saat, takvim, tanıdık yüz, gündüz ışığı, gece karanlığı ve sessizlik.
Duyusal destek: gözlük ve işitme cihazının erken geri verilmesi.
Erken hareket ve erken beslenme; gereksiz sonda, dren ve kısıtlamaların kaldırılması.
Ağrının yeterli tedavisi — yetersiz analjezi başlı başına deliryum nedenidir. Buna karşılık opioid yükünü azaltmak için multimodal ve rejyonal teknikler tercih edilir.
Uykunun korunması: gece gereksiz ölçüm ve girişimlerden kaçınmak.
Kaçınılan ilaçlar: antikolinerjik yükü yüksek ilaçlar, benzodiazepinler ve petidin. Benzodiazepin yalnızca yoksunluk tedavisinde yerindedir.
Anestezi derinliği ve ilaç seçimi Derinlik izlemiyle aşırı derin anesteziden kaçınmanın deliryumu azaltabileceğine dair
veriler vardır; ancak çalışmalar tutarsızdır ve kesin sonuç yoktur.
Benzer şekilde propofol ile inhalasyon anestezisi arasında deliryum açısından belirgin
üstünlük gösterilememiştir. Deksmedetomidinin yararına ilişkin veriler umut vericidir ama
bradikardi ve hipotansiyon nedeniyle her hastada uygun değildir.
Uygulamada en güvenilir kazanç, ilaç seçiminden çok yukarıdaki ilaçsız önlemlerdedir.
Postoperatif Bilişsel İşlev Bozukluğu (POCD)
Deliryumdan farklıdır: deliryum akut ve dalgalıdır, POCD haftalar–aylar süren bellek, dikkat ve işlem hızı azalmasıdır. Dikkat bozukluğu ve bilinç değişikliği yoktur.
Tanısı nöropsikolojik testle konur; yatak başında saptanamaz. Bu yüzden gerçek sıklığı çalışmadan çalışmaya belirgin değişir.
En güçlü risk etkenleri: ileri yaş, preoperatif kognitif bozukluk, düşük eğitim düzeyi, büyük cerrahi ve postoperatif deliryum gelişmesi.
Anestezinin kendisinin nedensel rolü tartışmalıdır. Cerrahinin yarattığı inflamatuvar yanıt ve hastanın önceki kognitif rezervi en az anestezi kadar belirleyici görünmektedir. Hastaya "anestezi hafızanızı bozar" demek kanıtın ötesinde bir ifadedir.
Hasta ve yakınları bilgilendirilirken çoğu hastada zamanla düzeldiği belirtilmelidir.
Kırılganlık (Frailty)
Kırılganlık, fizyolojik rezervin azalması ve strese dayanma gücünün düşmesidir. Yaştan bağımsız bir kavramdır — 65 yaşında kırılgan, 85 yaşında dinç hasta olabilir.
Postoperatif komplikasyon, uzamış yatış ve ölümü takvim yaşından daha iyi öngörür.
Kırılganlık Göstergeleri
Uygulanabilir maddeleri işaretleyin. Bu bir tarama yardımıdır, tanı ölçütü değildir;
klinikte kullanılan ölçekler farklıdır ve birbirinin yerine geçmez.
Saptanınca ne değişir
Beklenti konuşması değişir. Kırılgan hastada asıl soru "ameliyat olabilir mi" değil, "bu ameliyat hastanın hedeflerine hizmet ediyor mu" sorusudur. Bağımsız yaşama dönme olasılığı açıkça konuşulmalıdır.
Preoperatif hazırlık (prehabilitasyon): beslenme desteği, egzersiz, anemi düzeltilmesi ve sigara bırakma. Elektif cerrahide bunun için zaman vardır.
Anemi ve beslenme bozukluğu düzeltilebilir risklerdir; kırılgan hastada sıktır ve sıklıkla atlanır.
Deliryum önleme paketi baştan devreye alınır — kırılganlık deliryumun en güçlü öngörücülerindendir.
Taburculuk planı preoperatif dönemde yapılır; ev desteği ve rehabilitasyon önceden ayarlanır.
Bakım hedefleri ve canlandırma kararları preoperatif konuşulur. Ameliyathanede "canlandırılmasın" kararının nasıl yorumlanacağı önceden netleştirilmelidir — anestezi uygulamasının kendisi zaten canlandırma işlemleri içerir.
Obez Hastada Anestezi
Hangi ağırlığa göre doz verileceği hayati bir sorudur Obez hastada "kilosuna göre ver" demek çoğu ilaç için aşırı dozdur. Yağ dokusu
çoğu ilaç için etkin dağılım alanı değildir.
Hangi ağırlık
Nerede
Neden
İdeal (IBW)
Tidal hacim (6–8 mL/kg)
Akciğer boyutu kiloyla büyümez. Gerçek ağırlıkla hesaplamak ağır aşırı ventilasyon ve barotravma demektir.
İdeal ya da yağsız (LBW)
İndüksiyon ajanları, opioidlerin çoğu, kas gevşeticiler
Etkileri yağsız kütleyle ilişkilidir. Gerçek ağırlık kullanmak uzamış etki ve solunum depresyonu yapar.
Gerçek (TBW)
Süksinilkolin, defibrilasyon enerjisi, antibiyotik dozu (çoğu), düşük molekül ağırlıklı heparin
Süksinilkolinde plazma kolinesteraz etkinliği ve hücre dışı sıvı gerçek ağırlıkla artar; ideal ağırlık kullanmak yetersiz gevşeme yapar.
Düzeltilmiş (ABW)
Sürdürme infüzyonlarının bir kısmı
İdeal ağırlığa fazlalığın bir bölümü eklenir. İlaca göre değişir; tek bir kural yoktur.
Ağırlık türlerini hesaplamak için Aktif Hasta panelinden kilo, boy, yaş ve cinsiyet girdiğinizde ideal, düzeltilmiş ve yağsız ağırlık
kendiliğinden hesaplanır ve tüm modüllerde kullanılır.
Hava yolu ve solunum
Rampa pozisyonu — kulak deliği ile göğüs kemiğinin üst ucu aynı yatay düzleme gelecek şekilde. Hem laringoskopiyi hem preoksijenasyonu belirgin iyileştirir; obez hastada düz yatırmak hatadır.
Desatürasyon çok hızlıdır — fonksiyonel rezidüel kapasite azalmış, oksijen tüketimi artmıştır. Preoksijenasyonu tam yapın; baş yukarı pozisyon ve pozitif basınç desteği süreyi uzatır.
Zor maske ventilasyonu zor entübasyondan daha sık. Obezite tek başına zor entübasyonun güçlü öngörücüsü değildir; asıl risk boyun çevresi ve uyku apnesidir.
Atelektazi indüksiyondan hemen sonra başlar; PEEP ve zaman zaman akciğer açma manevraları gerekir. Ekstübasyon baş yukarı pozisyonda ve tam uyanıkken yapılır.
Diğer noktalar
Manşon boyutu: dar manşon kan basıncını yanlış yüksek okur. Kol çevresine uygun manşon kullanın; uygun manşon yoksa ön kol ya da arter kanülü düşünülür.
Damar yolu ve ultrason: periferik damar yolu zordur; ultrason eşliğinde girişim eşiği düşük tutulmalıdır.
Rejyonal teknikler teknik olarak zordur ama ultrasonla yapılabilir; işaret noktaları güvenilmezdir, iğne uzunluğu yetmeyebilir.
Tromboz riski yüksektir — mekanik ve ilaç profilaksisi, erken hareket.
Ekipman sınırları: ameliyat masasının ağırlık ve genişlik sınırı, transfer araçları ve görüntüleme cihazlarının kapasitesi önceden denetlenmelidir.
Bariatrik cerrahide mide sondası ve kalibrasyon tüplerinin cerrahi öncesi çıkarılması ekiple sözlü olarak doğrulanır — stapler hattına sıkışması bildirilmiş bir olaydır.
Bu modüldeki yaklaşımlar genel çerçeve niteliğindedir ve hastaya göre değişir.
Yaşlı ve obez hastada doz kararları sayısal kurallardan çok titre ederek ve yanıtı izleyerek verilir. Kurumsal protokolünüz esastır. Bu içerik eğitim ve bilgilendirme amaçlıdır.