Kan Ürünleri ve Sıvı Yönetimi

Ürün Bazlı Özellikler

Her ürün için içerik, saklama, raf ömrü, beklenen etki ve klinik kullanım eşiği.

Eritrosit Süspansiyonu (ES) RBC · Packed Red Cells

Hacim

~250–350 mL

Hematokrit ~%55–65

Saklama

+2 – +6 °C

Kan bankası buzdolabı

Raf ömrü

35–42 gün

Koruyucu solüsyona göre

Etki (erişkin)

↑ ~1 g/dL

1 ünite · Hct ~%3

Transfüzyon eşiği: Stabil, kanaması olmayan hastada kısıtlayıcı strateji (Hb 7–8 g/dL) benimsenmiştir. Kardiyak hastalarda genellikle 8 g/dL kabul edilir. Aktif kanamada eşik değil, klinik tablo ve kanama hızı belirleyicidir.
Akut miyokard infarktüsü: MINT çalışması (2023) bu grupta liberal stratejinin (Hb <10 g/dL) yararlı olabileceğini düşündürmüştür; kısıtlayıcı eşik burada otomatik uygulanmamalıdır.
Verilme süresi: Bir ünite en fazla 4 saatte tamamlanmalıdır (bakteriyel üreme riski). Kan bankasından çıktıktan sonra 30 dakika içinde başlanmalıdır.
Uyumlu sıvı: Yalnızca %0,9 NaCl. Ringer laktat kalsiyum içerdiği için aynı hattan verilmemelidir (pıhtılaşma riski); dekstrozlu solüsyonlar hemolize yol açar.
Filtre: Standart 170–260 mikron kan verme seti zorunludur.
Depolama lezyonu: Bekledikçe 2,3-DPG azalır (oksijen bırakma güçleşir), potasyum ve serbest hemoglobin artar, eritrosit deformabilitesi bozulur. Masif ve pediatrik transfüzyonda taze ünite tercih edilir.

Taze Donmuş Plazma (TDP) FFP · Fresh Frozen Plasma

Hacim

~200–250 mL

Aferezde ~500 mL

Saklama

≤ −25 °C

Dondurucu

Çözüldükten sonra

4–24 saat

+2–6 °C'de, merkeze göre

Doz

10–15 mL/kg

Faktör ~%20–30 artış

İçerik: Tüm pıhtılaşma faktörleri, fibrinojen (~2 mg/mL), antitrombin, protein C ve S.
Endikasyon: Çoklu faktör eksikliği ile birlikte aktif kanama veya girişim planı. Tek başına uzamış INR düzeltmek için profilaktik kullanımı önerilmez.
Varfarin ters çevirme: PCC varsa TDP yerine PCC tercih edilir — daha hızlı etki, çok daha düşük hacim, TACO riski az. K vitamini her durumda eklenir.
Uygunluk: ABO uyumu gereklidir, ancak yön eritrositin tersidir: AB grubu plazma evrensel vericidir. Rh uyumu gerekmez.
Çözme: 30–37 °C kontrollü su banyosunda. Çözülmüş ünite tekrar dondurulamaz.

Trombosit Süspansiyonu (TS) Platelet Concentrate

Saklama

+20 – +24 °C

Sürekli çalkalamalı

Raf ömrü

5 (–7) gün

En kısa ömürlü ürün

Erişkin dozu

1 aferez

≈ 4–6 havuzlanmış ünite

Beklenen artış

↑ 30–50 ×10⁹/L

Tüketim yoksa

Neden buzdolabında saklanmaz: Soğukta trombosit fonksiyonu bozulur ve dolaşımdan hızla temizlenir. Oda sıcaklığında saklandığı için bakteriyel kontaminasyon riski en yüksek kan ürünüdür.
Eşikler: Aktif kanamada <50 ×10⁹/L; nöroşirurji ve göz cerrahisinde <100 ×10⁹/L; profilaktik olarak <10 ×10⁹/L.
Antitrombosit ilaç: Sayı normal olsa bile klopidogrel/tikagrelor altında fonksiyon bozuktur; kanamada trombosit verilmesi gerekebilir. Tikagrelor geri dönüşümsüz bağlanmadığı için verilen trombositleri de kısmen etkiler.
Uygunluk: ABO uyumu tercih edilir ama acil durumda zorunlu değildir. Rh(D) negatif doğurganlık çağındaki kadına Rh(D) pozitif trombosit verilirse anti-D profilaksisi düşünülmelidir (ürün az miktarda eritrosit içerir).
Filtre: Standart kan seti kullanılır; mikroagregat filtresi kullanılmaz (trombositleri tutar).

Kriyopresipitat (KP) Cryoprecipitate

Hacim

~10–20 mL

Ünite başına

Saklama

≤ −25 °C

Çözünce hemen kullan

Erişkin dozu

1 havuz

≈ 8–10 ünite

Fibrinojen etkisi

↑ ~50 mg/dL

1 havuz (5 ünite) · 100 mg/dL için 2 havuz

İçerik: Fibrinojen, faktör VIII, faktör XIII, von Willebrand faktörü ve fibronektin. TDP'nin kontrollü çözülmesiyle elde edilen çökeltidir.
Endikasyon: Fibrinojen <150–200 mg/dL ile birlikte kanama. Obstetrik kanamada eşik daha yüksek tutulur (<200 mg/dL), çünkü gebelikte bazal fibrinojen yüksektir.
Alternatif: Fibrinojen konsantresi varsa tercih edilir — standart doz, viral inaktivasyon ve düşük hacim avantajı sağlar.
Uygunluk: ABO uyumu tercih edilir, cross-match gerekmez.

Tam Kan Whole Blood

Kullanım: Türkiye'de rutin ameliyathane pratiğinde nadirdir; bileşenlere ayrılarak kullanılması standarttır. Askeri ve bazı travma merkezlerinde düşük titreli O grubu tam kan masif kanamada kullanılmaktadır.
Avantaj: Tek üründe eritrosit, plazma ve trombosit; hacim ve donör maruziyeti daha az.
Sınırlama: Saklama sırasında trombosit fonksiyonu hızla kaybolur; hedefe yönelik bileşen tedavisine olanak vermez.

Ürün İşleme Yöntemleri — Ne Zaman Hangisi?

İstem yazarken "ışınlanmış", "lökosit filtreli", "yıkanmış" gibi eklerin ne anlama geldiği ve hangi hastada zorunlu olduğu.

Işınlanmış (Irradiated) GvHD önler

Ne yapar: Ürüne 25–50 Gy gama/X ışını verilerek donör T lenfositlerinin çoğalma yeteneği yok edilir.
Neyi önler: Transfüzyona bağlı graft-versus-host hastalığını (TA-GvHD). Nadir ama mortalitesi %90'ın üzerinde olduğu için önleme tek yaklaşımdır — tedavisi yoktur.
Kimde zorunlu: Kemik iliği/kök hücre nakli alıcıları, ağır konjenital immün yetmezlik, Hodgkin lenfoma, purin analoğu (fludarabin) veya anti-timosit globulin alanlar, intrauterin transfüzyon ve sonrasındaki yenidoğan transfüzyonları, birinci/ikinci derece akrabadan alınan kan (HLA benzerliği riski artırır).
Yan etkisi: Işınlama eritrosit membranını zedeler; hücre dışına potasyum sızar. Bu nedenle ışınlanmış ES'in raf ömrü kısalır ve yenidoğan/masif transfüzyonda hiperkalemi riski artar — mümkünse ışınlamadan sonra kısa sürede kullanılmalıdır.

Lökosit Filtreli (Lökoredüksiyon) Ateş reaksiyonu ↓

Ne yapar: Özel filtreyle lökosit sayısı ünite başına 1×10⁶ altına indirilir. Birçok merkezde tüm ürünlere rutin uygulanır (evrensel lökoredüksiyon).
Neyi önler: Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonu, HLA alloimmünizasyonu (tekrarlayan trombosit transfüzyonlarında yanıtsızlık) ve CMV bulaşı.
Önemli ayrım: Lökosit filtresi TA-GvHD'yi önlemez. GvHD riski olan hastada ışınlama ayrıca gereklidir; ikisi birbirinin yerine geçmez.
Yatak başı mı, laboratuvarda mı: Üretim sırasında (pre-storage) filtrelenmiş ürün, yatak başı filtreye göre daha etkilidir; saklama sırasında lökositlerden salınan sitokinleri de önler.

Yıkanmış (Washed) Plazma proteini ↓

Ne yapar: Ürün serum fizyolojikle yıkanarak plazma proteinleri uzaklaştırılır.
Kimde: Tekrarlayan ağır alerjik reaksiyon öyküsü ve IgA eksikliği olup anti-IgA antikoru taşıyan hastalar (anafilaksi riski).
Kısıtlama: Yıkama işlemi zaman alır (genellikle saatler) ve ürünün raf ömrünü 24 saate indirir. Acil durumda uygun bir seçenek değildir — önceden planlanmalıdır.

Aferez vs. Havuzlanmış Donör maruziyeti

Aferez: Tek donörden makineyle yalnızca istenen bileşen toplanır. Bir aferez trombositi erişkin tedavi dozuna eşdeğerdir ve hasta yalnızca tek bir donöre maruz kalır — bulaş ve alloimmünizasyon riski daha düşüktür. HLA uyumlu ürün gerektiğinde tek yöntemdir.
Havuzlanmış (random donör): 4–6 farklı donörün tam kanından elde edilen trombositler birleştirilir. Daha ucuz ve daha kolay bulunur, ancak donör maruziyeti kat kat fazladır.
Klinik seçim: Tekrarlayan transfüzyon alacak hematoloji/onkoloji hastalarında ve pediatride aferez tercih edilir.

Isıtma ve Hızlı İnfüzyon Hipotermi önleme

Ne zaman ısıtılır: Erişkinde >50 mL/kg/saat hız, masif transfüzyon, yenidoğan exchange transfüzyonu ve soğuk aglütinin varlığında.
Nasıl: Yalnızca onaylı kan ısıtıcısı ile ve en fazla 42 °C. Sıcak su, mikrodalga veya radyatör kesinlikle kullanılmaz — hemoliz yapar.
Neden önemli: Hipotermi pıhtılaşma enzimlerinin hızını düşürür ve trombosit fonksiyonunu bozar; masif kanamada "ölüm üçgeni"nin (hipotermi–asidoz–koagülopati) ilk halkasıdır.

Sık karıştırılan üç kavram Lökosit filtresi → ateş reaksiyonu ve CMV'yi önler, GvHD'yi ÖNLEMEZ. Işınlama → yalnızca GvHD'yi önler, alerjik reaksiyonu önlemez. Yıkama → yalnızca alerjik/anafilaktik reaksiyonu önler, GvHD'yi önlemez.

Kan Grubu Uygunluğu

Eritrosit ve plazma için uygunluk yönleri birbirinin tersidir — en sık yapılan kavram hatası budur.

Hasta grubu	Uygun ERİTROSİT	Uygun PLAZMA / TDP
O	O	O, A, B, AB
A	A, O	A, AB
B	B, O	B, AB
AB	AB, A, B, O	AB

Evrensel verici kimdir? Eritrosit için O Rh(D) negatif — antijen taşımaz. Plazma için AB — antikor taşımaz. Acil durumda kadın hastada doğurganlık çağı gözetilerek O Rh(D) negatif ES tercih edilir; Rh pozitif verilirse ileride gebelikte hemolitik hastalık riski doğar.

Testler ve Süreleri

Test	Ne yapar	Yaklaşık süre	Ne zaman
Grup + Rh	ABO ve Rh(D) tayini	~5–10 dk	Her hastada
Antikor tarama	Beklenmeyen eritrosit antikorlarını arar	~30–45 dk	Cross-match öncesi
Tam cross-match	Hasta serumu + donör eritrositi uyum testi	~45–60 dk	Elektif transfüzyon
Acil (uncross-matched)	Test beklenmeden O Rh(D) negatif ES	Anında	Yaşamı tehdit eden kanama
Tip & tara (type & screen)	Grup + antikor taraması yapılır, ünite ayrılmaz	~45 dk	Transfüzyon olasılığı düşük cerrahi

Transfüzyon öncesi son kontrol — atlanamaz ABO uyumsuzluğuna bağlı akut hemolitik reaksiyonların büyük bölümü laboratuvar hatasından değil, yatak başındaki hasta–ünite eşleştirme hatasından kaynaklanır. Hasta kimliği, ünite numarası, kan grubu ve son kullanma tarihi iki kişi tarafından, hasta başında sesli doğrulanmalıdır. Ameliyathanede hasta örtülü ve sedatize olduğu için bu adım özellikle risklidir.

Masif Transfüzyon Protokolü (MTP)

Tanım: 24 saatte bir kan hacmi (~10 ünite ES), 1 saatte 4 ünite ve devam eden kanama, ya da 3 saatte kan hacminin yarısı.

Temel yaklaşım Kristaloidle sürüklenmek yerine erken ve dengeli oranda kan ürünü verilir. Yaygın hedef ES : TDP : Trombosit ≈ 1 : 1 : 1 oranıdır. Viskoelastik test (ROTEM/TEG) varsa hedefe yönelik tedavi bu oranın yerini alabilir.

Eş zamanlı yönetilmesi gerekenler

Sorun	Neden olur	Yaklaşım
Hipokalsemi	Ürünlerdeki sitrat kalsiyumu bağlar; karaciğer perfüzyonu düşükse metabolize edilemez	İyonize kalsiyum izlenir. Kalsiyum glukonat veya klorür ile düzeltilir — masif transfüzyonda en sık atlanan ve en hızlı öldüren metabolik sorundur (kalsiyum hem kasılma hem pıhtılaşma için gereklidir)
Hipotermi	Soğuk ürün ve açık vücut boşluğu	Kan ısıtıcısı, sıcak hava örtüsü, ortam ısısının yükseltilmesi
Asidoz	Doku hipoperfüzyonu	Asıl tedavi perfüzyonun düzeltilmesidir; bikarbonat rutin değildir
Hiperkalemi	Uzun süre beklemiş veya ışınlanmış ES'den potasyum sızıntısı	EKG izlemi; taze ünite tercihi; gerekirse kalsiyum, insülin-dekstroz
Hiperfibrinoliz	Travma ve doku hasarı	Traneksamik asit — travmada ilk 3 saat içinde verilmelidir; geç uygulama yarar sağlamaz ve zararlı olabilir
Dilüsyonel koagülopati	Aşırı kristaloid ve yalnız ES verilmesi	Dengeli oran, erken TDP ve fibrinojen desteği

Hedef değerler (kanama sürerken)

Hemoglobin

7–9 g/dL

Trombosit

> 50 ×10⁹/L

Beyin/göz: >100

Fibrinojen

> 150–200 mg/dL

Obstetrik: >200

İyonize Ca²⁺

> 1,1 mmol/L

Vücut ısısı

> 36 °C

> 7,2

İzin Verilen Kan Kaybı Hesabı Doğrusal model (Gross) ve logaritmik model (Bourke & Smith) birlikte gösterilir

Ağırlık (kg)

Hasta tipi

Başlangıç Hct (%)

Kabul edilen en düşük Hct (%)

Faktör Konsantreleri ve Hemostatik Ajanlar

Kan ürünü yerine veya yanında kullanılan hedefe yönelik ürünler.

Ürün	İçerik / etki	Başlıca endikasyon	Dikkat
PCC (4 faktörlü)	Faktör II, VII, IX, X + protein C/S	Varfarin ters çevirme, K vitaminine bağımlı faktör eksikliğinde kanama	TDP'ye göre çok daha hızlı ve düşük hacimli. Tromboz riski taşır; K vitamini mutlaka eklenir
Fibrinojen konsantresi	Saflaştırılmış fibrinojen	Fibrinojen <150–200 mg/dL ile kanama; obstetrik kanama	Kriyopresipitata göre standart doz, viral inaktivasyon ve düşük hacim avantajı
Traneksamik asit (TXA)	Antifibrinolitik — plazminojenin fibrine bağlanmasını engeller	Travma, obstetrik kanama, kardiyak ve ortopedik cerrahi	Travmada ilk 3 saat kritik. Yüksek dozda konvülziyon riski; renal yetmezlikte doz azaltılır. İntratekal yanlış uygulama ölümcüldür
Desmopressin (DDAVP)	Endotelden vWF ve faktör VIII salınımını artırır	Tip 1 von Willebrand hastalığı, hafif hemofili A, üremik trombosit disfonksiyonu	Hiponatremi ve sıvı retansiyonu; tekrarlayan dozlarda etki azalır (taşiflaksi)
Faktör VIII / IX konsantresi	Rekombinan veya plazma kaynaklı tek faktör	Hemofili A (VIII) ve hemofili B (IX)	Doz hematoloji ile birlikte belirlenir; inhibitör varlığında bypass ajan gerekir
Protamin sülfat	Heparini nötralize eder	Kardiyopulmoner bypass sonrası, heparin aşırı dozu	Hızlı verilirse ağır hipotansiyon, pulmoner hipertansiyon ve anafilaksi. Aşırı dozu kendisi antikoagülan etki yapar
Andeksanet alfa	Faktör Xa inhibitörü antidotu	Rivaroksaban/apiksaban altında yaşamı tehdit eden kanama	Erişilebilirliği sınırlı ve pahalıdır; tromboz riski taşır
İdarusizumab	Dabigatran antidotu (monoklonal antikor)	Dabigatran altında yaşamı tehdit eden kanama veya acil cerrahi	Etkisi dakikalar içinde başlar; dabigatran dışındaki ilaçlara etkisizdir

Fibrinojeni Yükseltmek — Ne Kadar Vermek Gerekir?

Yatak başı kural Fibrinojeni 100 mg/dL (1 g/L) yükseltmek için erişkinde kabaca:
• Fibrinojen konsantresi ~2 g (yani 1 g ≈ 50 mg/dL)
• Kriyopresipitat 10 ünite = 2 havuz (1 havuz = 5 ünite ≈ 50 mg/dL)

Ağırlığa göre: fibrinojen konsantresi 30–60 mg/kg. Düzey bilinmiyorsa 70 mg/kg (70 kg hastada ~4–5 g) başlangıç dozu olarak kullanılabilir. Formül tercih edilirse:
doz (g) = [hedef − mevcut (g/L)] × 0,04 L/kg × ağırlık (kg)
(0,04 L/kg ≈ plazma hacmi; 70 kg için ~2,8 L)

Bu sayılara neden temkinli yaklaşmalı Kriyopresipitat havuz büyüklüğü merkezden merkeze değişir — bir ünite 150–250 mg fibrinojen içerir ve tek tek verilen merkezler de vardır. "2 havuz" demeden önce kendi kan merkezinizin bir havuzu kaç üniteden oluşturduğunu doğrulayın.

Aktif kanamada bu hesaplar sadece başlangıç dozudur. Tüketim sürdüğü için ölçülen artış beklenenin altında kalır; doz tekrar ölçümle veya FIBTEM/TEG ile yeniden ayarlanır. Kanama durduktan sonra ölçülen değer, verilen dozun gerçek etkisini gösterir.

Viskoelastik testler (ROTEM / TEG)

Bulgu	Anlamı	Yaklaşım
Pıhtı başlama süresi uzun (CT / R)	Pıhtılaşma faktörü eksikliği veya heparin etkisi	TDP veya PCC; heparin şüphesinde protamin
Pıhtı sertliği düşük (MCF / MA), FIBTEM düşük	Fibrinojen eksikliği	Fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat
MCF düşük, FIBTEM normal	Trombosit sayı/fonksiyon sorunu	Trombosit süspansiyonu
Erken lizis (ML / LY30 yüksek)	Hiperfibrinoliz	Traneksamik asit

Kristaloid Karşılaştırması

Solüsyon	Na⁺	Cl⁻	K⁺	Ca²⁺	Osmolarite	Not
Plazma (referans)	140	100	4,5	2,5	~290	—
%0,9 NaCl	154	154	0	0	308	Yüksek klorür → hiperkloremik metabolik asidoz. Kan ürünleriyle uyumlu tek solüsyon
Ringer laktat	130	109	4	2,7	273	Hafif hipotonik. Kalsiyum içerdiği için eritrositle aynı hattan verilmez. Laktat karaciğerde bikarbonata dönüşür
Dengeli solüsyon (asetatlı)	140	98	5	0	~295	Asetat karaciğerden bağımsız metabolize olur; hepatik yetmezlikte avantajlı
%5 Dekstroz	0	0	0	0	252	Damar içinde kalmaz, serbest su verir. Rutin idame/replasman sıvısı değildir — hiponatremi yapar

Kolloidler hakkında Hidroksietil nişasta (HES): böbrek hasarı ve mortalite artışı nedeniyle ağır sepsis ve kritik hastalarda kullanımdan kaldırılmış ya da ciddi biçimde kısıtlanmıştır. Pıhtılaşmayı da bozar (edinsel von Willebrand benzeri tablo, pıhtı sertliğinde azalma).

Jelatin bazlı kolloidler (Gelofusine vb.): HES'in kısıtlanmasından sonra otomatik olarak "güvenli seçenek" sayılmamalıdır.
• Anafilaksi riski kolloidler arasında en yüksek olan gruptur — hayvan kollajeninden üretildiği için. Perioperatif anafilaksi vakalarında sorumlu ajan olarak bildirilmiştir.
• Pıhtılaşmayı etkiler: von Willebrand faktörü düşürdüğü, fibrin polimerizasyonunu ve pıhtı sertliğini bozduğu gösterilmiştir. Etki HES'ten daha az, ama sıfır değildir ve doza bağımlıdır.
• Kristaloide karşı sağkalım üstünlüğü gösterilmiş değildir.

Albümin belirli durumlarda (ör. büyük hacimli parasentez, spontan bakteriyel peritonit) yerini korur; rutin sıvı resüsitasyonunda kristaloid üzerine üstünlüğü gösterilememiştir. Travmatik beyin hasarında ise kaçınılır (SAFE çalışması alt grubunda mortalite artışı).

Özetle: perioperatif sıvı tedavisinin omurgası dengeli kristaloiddir. Kolloid, kanamayı yerine koymanın yolu değildir — kanamanın karşılığı kan ürünüdür.

Perioperatif Sıvı Yaklaşımı

Açlık açığı: Modern yaklaşımda klasik "4-2-1 × açlık saati" formülüyle hesaplanan açığın tamamı yerine konmaz. Berrak sıvı açlığı 2 saate indirildiği için (ERAS) gerçek açık küçüktür.
İdame: Erişkinde 1–3 mL/kg/saat dengeli kristaloid çoğu olguda yeterlidir.
Üçüncü boşluk kaybı: Bu kavramın büyük ölçüde ölçüm hatasından kaynaklandığı gösterilmiştir; buna dayanarak yapılan yüksek hacimli sıvı yüklemesi terk edilmiştir.
Hedefe yönelik tedavi: Sabit hacim vermek yerine atım hacmi, PPV/SVV veya sıvı yanıtı testleriyle yönlendirilen yaklaşım tercih edilir. Hem aşırı hem yetersiz sıvı zararlıdır — ilişki U şeklindedir.
Vazopressör ile denge: Anestezinin yaptığı vazodilatasyon hipovolemi değildir; bunu sıvıyla tedavi etmeye çalışmak aşırı yüklenmeye yol açar. Uygun olguda düşük doz vazopressör tercih edilir.

Pediatrik Kan ve Sıvı Hesaplama

Yenidoğan ve çocuklarda kan hacmi, transfüzyon dozu ve idame sıvısı.

Hesaplama İdame: Holliday–Segar (4-2-1) · ES hacmi: kg × ΔHb × 3 (ünite Hct ~%60 varsayımı)

Ağırlık (kg)

Yaş grubu

Mevcut Hb (g/dL)

Hedef Hb (g/dL)

Pediatrik Transfüzyon Dozları

Ürün	Doz	Beklenen etki	Not
Eritrosit süspansiyonu	10–15 mL/kg	Hb ↑ ~2–3 g/dL	Yenidoğanda 10–15 mL/kg genellikle yeterlidir; 4 saatte verilir
TDP	10–15 mL/kg	Faktör düzeyi ↑ ~%20–30	Aktif kanama veya girişim öncesi
Trombosit	10–15 mL/kg	Trombosit ↑ ~50 ×10⁹/L	<10 kg çocukta hacim üzerinden hesaplanır
Kriyopresipitat	5–10 mL/kg	Fibrinojen ↑ ~50–100 mg/dL	Fibrinojen <150 mg/dL ve kanama. Fibrinojen konsantresi varsa 30–60 mg/kg tercih edilir

Yenidoğan ve küçük infantta özel riskler Hiperkalemi: Uzun süre beklemiş veya ışınlanmış ES potasyum açısından yüklüdür; hızlı ve büyük hacimli transfüzyonda kardiyak arreste yol açabilir. Mümkünse taze (<7 gün) ve ışınlama sonrası kısa sürede kullanılmış ünite tercih edilir. Hipokalsemi: Sitrat yükü yenidoğanda daha hızlı sorun yaratır. Hipotermi: Yüzey/hacim oranı büyük olduğu için ısı kaybı hızlıdır — kan ısıtıcısı kullanılmalıdır. Hacim hatası: Küçük hacimlerde infüzyon pompası veya enjektör kullanılmalı, serbest akış verilmemelidir.

İdame Sıvısı — 4-2-1 Kuralı

Formül (Holliday–Segar) İlk 10 kg için 4 mL/kg/saat · ikinci 10 kg için 2 mL/kg/saat · 20 kg üzeri her kg için 1 mL/kg/saat. Örnek: 25 kg → (10×4) + (10×2) + (5×1) = 65 mL/sa.

4-2-1'i olduğu gibi uygulamayın — iki düzeltme gerekir 1) Solüsyon izotonik olmalıdır. Dengeli kristaloid (Ringer laktat, Plasmalyte) veya izotonik tuzlu su kullanılır. Hipotonik solüsyonlar ölümcül hiponatremiye yol açar — çocuklarda bildirilen ölümlerin klasik nedenidir. %5 dekstroz tek başına idame sıvısı değildir; hipoglisemi riski olan küçük infantta izotonik taşıyıcı içinde glukoz eklenir.

2) Cerrahi stres altında hız düşürülmelidir. Holliday–Segar formülü 1957'de sağlıklı, yatan çocuk için türetilmiştir; ameliyat olan çocuk için değil. Cerrahi, ağrı, bulantı ve opioidler ADH salınımını artırır (uygunsuz ADH tablosu); verilen serbest su atılamaz. Büyük cerrahiden sonra idame hızının %30–50 azaltılması önerilir.

Karıştırmayın: bu kısıtlama idame içindir. Kanama, üçüncü boşluk ve buharlaşma kayıpları ayrıca ve tam olarak yerine konur. Kısıtlama, hipovolemik bir çocuğu kuru bırakmak demek değildir.

Kontrol: uzun vakada ve postoperatif dönemde sodyum ölçün. Baş ağrısı, bulantı, huzursuzluk ve konvülziyon hiponatreminin bulgularıdır ve anestezi sonrası dönemde kolayca "normal derlenme" sanılır.

Transfüzyon Reaksiyonları

Anestezi altındaki hastada ateş, kaşıntı ve ürperme gibi erken uyarıcılar maskelenir; ilk bulgu çoğu zaman açıklanamayan hipotansiyon, hemoglobinüri veya cerrahi alanda diffüz sızıntıdır.

Reaksiyon	Zamanlama	Bulgular	İlk yaklaşım
Akut hemolitik ABO uyumsuzluğu	Dakikalar	Hipotansiyon, ateş, sırt/yan ağrısı, hemoglobinüri, DIC, cerrahi alanda sızıntı	Transfüzyonu hemen durdur, damar yolunu koru, agresif sıvı ile idrar akımını sürdür, ünite ve hasta örneğini kan bankasına gönder, DIC ve renal yetmezliği yönet
Febril non-hemolitik	1–6 saat	Ateş ≥1 °C artış, titreme; hemoliz yok	Durdur ve hemolitik reaksiyonu dışla; antipiretik. Lökosit filtreli ürünle önlenir
Alerjik / anafilaktik	Dakikalar	Ürtiker, bronkospazm, anjiyoödem, hipotansiyon	Hafifse antihistaminik ile yavaşlatılabilir; anafilakside durdur ve adrenalin. Tekrarlarsa yıkanmış ürün; IgA eksikliğini araştır
TRALI	<6 saat	Akut hipoksemi, bilateral infiltrasyon, normal veya düşük dolum basıncı	Transfüzyonu durdur, destekleyici akciğer koruyucu ventilasyon. Diüretik verilmez — hacim yüklenmesi değildir
TACO	<6–12 saat	Dispne, hipertansiyon, boyun venöz dolgunluğu, BNP yüksek	Durdur, oturur pozisyon, oksijen, diüretik. Yavaş infüzyon ile önlenir
TRALI mi TACO mu diye düşünürken: ikisi de akut solunum sıkıntısı yapar ama perioperatif dönemde çok daha sık karşınıza çıkan TACO'dur. TRALI, plazma bağışçısı seçiminin erkek ağırlıklı hâle getirilmesiyle belirgin azaldı; TACO ise azalmadı — hemovijilans sistemlerinde transfüzyona bağlı ölüm ve ağır morbiditenin başında gelir. Pratik sonuç: TRALI daha ölümcül olduğu için akılda kalır, ama önce TACO'yu düşünmek istatistiksel olarak daha doğrudur. TACO'nun en önemli özelliği ise tamamen önlenebilir olmasıdır: gereksiz üniteyi vermemek, tek ünite verip yeniden değerlendirmek, yavaş infüzyon ve yaşlı/kalp yetmezlikli/böbrek yetmezlikli hastada dikkat. En sık transfüzyon komplikasyonunun nedeni, gerekmeyen transfüzyondur.
Bakteriyel kontaminasyon	Dakikalar–saatler	Yüksek ateş, sepsis tablosu, şok	Durdur, kültür al (hasta + ünite), geniş spektrumlu antibiyotik. En sık trombosit süspansiyonunda
TA-GvHD	1–6 hafta	Döküntü, ishal, karaciğer enzim yüksekliği, pansitopeni	Tedavisi yok, mortalitesi çok yüksek. Yalnızca ışınlanmış ürünle önlenir
Gecikmiş hemolitik	3–14 gün	Açıklanamayan Hb düşüşü, hafif sarılık, pozitif direkt Coombs	Genellikle destekleyici; sonraki transfüzyonlar için antikor kaydı oluşturulur

Ameliyathanede reaksiyon şüphesinde ilk üç adım 1) Transfüzyonu durdur ama damar yolunu serum fizyolojikle açık tut. 2) Hasta kimliği ile ünite etiketini yeniden karşılaştır — en sık neden eşleştirme hatasıdır. 3) Kan bankasını haber et; üniteyi ve setiyle birlikte hasta kan/idrar örneğini gönder.

Transfüzyondan Kaçınma Stratejileri

Preoperatif anemi yönetimi: Elektif cerrahi öncesi demir eksikliğinin taranıp tedavi edilmesi, transfüzyon ihtiyacını belirgin biçimde azaltır. Bu, hasta kan yönetiminin en etkili tek adımıdır.
Traneksamik asit: Kanama beklenen cerrahilerde profilaktik kullanım kan kaybını azaltır.
Hücre kurtarma (cell saver): Uygun olgularda otolog eritrosit geri kazanımı. Enfekte alan ve malignite varlığında dikkatli değerlendirme gerekir.
Kontrollü hipotansiyon ve cerrahi teknik: Uygun olgularda kan kaybını azaltır.
Kısıtlayıcı eşik: Stabil hastada Hb 7–8 g/dL eşiği, liberal stratejiye göre daha kötü sonuç doğurmaz.
Kan alma kaybını azaltmak: Özellikle yoğun bakımda tetkik amaçlı kan alımı önemli bir anemi nedenidir; pediatrik tüp ve gereksiz tetkikten kaçınma etkilidir.

Kaynaklar: AABB Technical Manual · ASA Practice Guidelines for Perioperative Blood Management · ESAIC/ESA Management of Severe Perioperative Bleeding kılavuzları · Patient Blood Management (WHO/AABB) · Miller's Anesthesia · T.C. Sağlık Bakanlığı Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi.

Bu materyal eğitim ve klinik başvuru amaçlıdır. Ürün hazırlanış, saklama ve uygunluk kuralları merkezden merkeze değişebilir; kurumsal transfüzyon protokolünüz ve kan bankanızın talimatları esastır.