Özellikli Durumlar ve Cerrahiler

Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler

Değerler term gebeliğe aittir ve gebe olmayan erişkine göre verilmiştir. Çoğu değişiklik ilk trimesterde başlar; hemodinamik yük ikinci trimesterin sonunda tepeye yaklaşır.

Sistem	Değişiklik	Anestezi karşılığı
Kardiyovasküler	Kalp debisi %40–50 ↑ (atım hacmi ve kalp hızı birlikte) Plazma hacmi %45 ↑, eritrosit kütlesi %25 ↑ Sistemik vasküler direnç ↓, diyastolik basınç ↓	Dilüsyonel anemi fizyolojiktir. Artmış hacim ve kompanzasyon nedeniyle taşikardi ve hipotansiyon kayba göre gecikebilir. Vital bulguların normal olması kanamayı dışlamaz; kayıp gözle tahmin yerine tartım ve toplama sistemiyle izlenir. Eşik değer verilebilecek bir ilişki yoktur — kanama hızı, başlangıç hacmi, sempatik yanıt, nöraksiyel blok ve preeklampsi tabloyu tümüyle değiştirir.
Aortokaval bası	20. haftadan sonra sırtüstü pozisyonda uterus vena kava inferioru bastırır; venöz dönüş ve kalp debisi %25–30 ↓	Sol uterin deplasman zorunludur (15° sola yatırma veya uterusun elle sola itilmesi). Rejyonal blok sonrası sempatik blokla birleşince ani ve derin hipotansiyon yapar.
Respiratuvar	Dakika ventilasyonu %50 ↑ (esas olarak tidal hacim) Fonksiyonel rezidüel kapasite %20 ↓ Oksijen tüketimi %20–35 ↑	Apnede desatürasyon hızlıdır — azalmış rezerv ve artmış tüketim birlikte. Preoksijenasyon tartışmaya açık değildir; %100 O₂ ile 3 dakika ya da 8 derin soluk.
Kan gazı	PaCO₂ 28–32 mmHg, HCO₃⁻ 18–21 mmol/L, pH hafif alkalotik	Kompanse respiratuvar alkaloz normaldir. Gebede PaCO₂ 40 mmHg hiperkapnidir. Mekanik ventilasyonda normokapni hedefi gebeye göre ayarlanır.
Hava yolu	Kapiller konjesyon, mukozal ödem, meme dokusunda büyüme, kilo artışı	Zor entübasyon ve zor maske ventilasyonu sıklığı belirgin artar. Bir numara küçük tüp (6,0–7,0 mm) hazırlanır. Nazal yol ve nazogastrik sonda burun kanaması riski taşır.
Gastrointestinal	Alt özofagus sfinkter tonusu ↓, intragastrik basınç ↑, progesteron etkisi	Gebelik ve özellikle travay aspirasyon riskini artırır. Risk tek bir gebelik haftasıyla değil; travay, oral alım, opioid kullanımı, obezite, reflü ve obstetrik aciliyet birlikte değerlendirilerek belirlenir. Genel anestezi gerekiyorsa aspirasyon profilaksisi ve uygun hava yolu stratejisi planlanır.
Hematolojik	Fibrinojen ve pıhtılaşma faktörleri ↑, protein S ↓, fibrinoliz ↓	Fizyolojik hiperkoagülabilite. Venöz tromboemboli riski artar; buna karşılık gebede fibrinojen 200 mg/dL "normal" değil, düşüktür ve kanamada erken uyarıdır.
Renal	Renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon %50 ↑; kreatinin ve üre ↓	Kreatinin 1,0 mg/dL gebede böbrek yetmezliği işaretidir. Renal atılan ilaçların klirensi artar.
Nörolojik ve farmakolojik	MAK %25–40 ↓ Epidural venöz pleksus dolgunluğu → epidural ve subaraknoid aralık hacmi ↓ Sinir liflerinde progesteron kaynaklı duyarlılık artışı	İnhalasyon ajanı ve lokal anestezik gereksinimi azalır. Epidural lokal anestezik gereksinimi belirgin düşer (yaklaşık üçte bir); aynı hacim gebede daha yüksek seviyeye çıkar. Spinal doz aynı mantıkla azaltılmaz: sezaryende yerleşik intratekal dozlar (ör. hiperbarik bupivakain 10–12,5 mg ± opioid) zaten gebeye göre belirlenmiştir; üçte bir azaltmak yetersiz blok yapar. Azaltma epidural için geçerlidir, rutin spinal için değil.

Fetüsün oksijenlenmesi anne hemodinamiğine bağlıdır Uteroplasental dolaşımda otoregülasyon yoktur; akım doğrudan uterin arter perfüzyon basıncına bağlıdır. Annede hipotansiyon, hipokapni (uterin vazokonstriksiyon) ve aşırı katekolamin salınımı fetal akımı azaltır. Anneyi düzeltmek fetüsü düzeltmenin ön koşuludur.

Sezaryende Anestezi

Rejyonal teknik ilk tercihtir. Genel anesteziye göre annede hava yolu ve aspirasyon riski belirgin düşüktür; yenidoğan ilaç maruziyeti azdır.
Spinal — elektif ve çoğu acil sezaryende. Hızlı, güvenilir, yoğun blok. Hedef duyusal düzey T4; daha düşük düzeyde peritoneal çekme rahatsızlığı olur.
Epidural — travayda kateter zaten varsa yükseltilerek kullanılır. Kademeli başlangıç, hemodinamik olarak daha yumuşak.
Genel anestezi — nöraksiyel kontrendikasyonu (koagülopati, sepsis, hasta reddi), yetersiz blok ya da zaman kaybına tahammülü olmayan fetal distres durumunda.

Spinal sonrası hipotansiyon istisna değil, beklenen sonuçtur Önlem alınmazsa sıklığı %70–80'e ulaşır. Bulantı ve kusma çoğu zaman hipotansiyonun ilk belirtisidir; antiemetik değil kan basıncı düzeltilir.

Fenilefrin infüzyonu — profilaktik olarak, blok yapılır yapılmaz başlanır. Efedrine göre fetal asidemiyi daha az artırır; günümüzde ilk sıra vazopresördür.
Efedrin — anne bradikardikse tercih edilir. Plasentayı daha çok geçer, fetal katekolamin ve metabolizma artışı yapar.
Sıvı — kristaloidin ko-yüklemesi (blokla eş zamanlı) ön yüklemesinden daha etkilidir.
Sol uterin deplasman blok öncesinde başlar, doğuma kadar sürer.

Genel anestezide sıra: sol deplasman → preoksijenasyon → cerrahi ekip hazır ve boyanmış → hızlı seri indüksiyon → entübasyon → cerrahi başlar. Anne uyutulmadan cerrah hazır olmalıdır; indüksiyon-doğum aralığının uzaması yenidoğan depresyonunu artırır.
İndüksiyon ajanı — propofol ya da ketamin. Hemodinamik olarak sınırdaki hastada ketamin veya etomidat. Tiyopental hâlâ geçerli bir seçenektir ancak birçok merkezde bulunmaz.
Kas gevşetici — süksinilkolin ya da roküronyum. Roküronyum kullanıldığında sugammadeks hazır bulundurulur; başarısız entübasyonda hızlı geri döndürme sağlar.
Farkındalık riski yüksektir. Doğuma kadar volatil ajan düşük tutulduğu için istem dışı uyanıklık obstetrik genel anestezide diğer alanlara göre daha sıktır. Yeterli MAK ve mümkünse derinlik izlemi.
Doğumdan sonra opioid ve uterotonik verilir; volatil ajan uterin atoniye katkıda bulunduğu için yüksek konsantrasyondan kaçınılır.

Preeklampsi

Tanı 20. haftadan sonra hipertansiyon + proteinüri ya da proteinüri olmaksızın organ tutulumu (trombositopeni, karaciğer enzim yüksekliği, renal bozukluk, pulmoner ödem, görsel veya serebral bulgular) ile konur.
Anestezi açısından üç soru: trombosit sayısı ve eğilimi, hava yolu ödemi, magnezyum alıyor mu.
Trombosit — nöraksiyel blok için tek bir eşik üzerinde tam görüş birliği yoktur. Yaygın uygulama 70–75 ×10⁹/L üzerinde ve sayı hızla düşmüyorsa bloğun kabul edilebilir olduğu yönündedir. Karar sayının kendisi kadar düşme hızına ve eşlik eden koagülopatiye bağlıdır.
Magnezyum sülfat nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini belirgin uzatır. Doz azaltılır ve sinir-kas iletim izlemi zorunludur.
Magnezyum toksisitesi — bulgular belirli bir sırayla gelir.
- İlk klinik bulgu derin tendon reflekslerinin kaybıdır. Refleks muayenesi magnezyum alan hastada rutin izlemin parçasıdır; kan düzeyi beklenmeden karar verilir.
- Ardından solunum depresyonu, en sonda kardiyak arrest gelir.
- Antidot kalsiyumdur: solunum depresyonu geliştiğinde 1 g kalsiyum glukonat yavaş IV. Magnezyum infüzyonu durdurulur, solunum desteklenir.
Laringoskopiye hipertansif yanıt serebral kanamaya yol açabilir. Genel anestezi gerekiyorsa indüksiyonda yanıt körlenir (opioid, lidokain veya kısa etkili beta blokör).
HELLP — hemoliz, karaciğer enzim yüksekliği, düşük trombosit. Hepatik hematom ve rüptür riski taşır; sağ üst kadran ağrısı ciddiye alınır.

Masif Obstetrik Kanama

Gebede kanamanın erken bulguları maskelenir Artmış kan hacmi nedeniyle taşikardi ve hipotansiyon geç ortaya çıkar. Görsel kayıp tahmini sistematik olarak düşük çıkar. Tartım ve toplama sistemleri gözle tahminden üstündür.

Atoni en sık nedendir. Sırasıyla uterin masaj, oksitosin, ergot türevi (hipertansiyonda kaçınılır), prostaglandin (astımda dikkat) ve mekanik yöntemler (balon tamponad, kompresyon sütürü).
Traneksamik asit — 1 g IV, 10 dakikada verilir; kanama sürerse 30 dakika sonra 1 g daha. Erken verildiğinde kanamaya bağlı ölümü azaltır. Etki ilk 3 saatte gösterilmiştir; gecikmiş uygulamanın yararı gösterilememiştir.
Fibrinojen erken düşer ve kötü gidişi öngörür. Gebelikte taban değer yüksek olduğu için "normal aralık" yanıltıcıdır; 200 mg/dL'nin altı obstetrik kanamada düşüktür ve replasman gerektirir.
Masif transfüzyon protokolü erken devreye alınır; laboratuvar sonucu beklenerek gecikilmez.
Amniyotik sıvı embolisi — ani kardiyovasküler kollaps, hipoksi ve yaygın damar içi pıhtılaşma üçlüsü. Tanı dışlama ile konur; tedavi destekleyicidir ve agresif kan ürünü replasmanı gerektirir.

İlgili araçlar Masif transfüzyon oranları, fibrinojen replasmanı ve ürün özellikleri kan ürünleri modülünde; lokal anestezik maksimum dozları ve toksisite yönetimi rejyonal modülündedir.

Kaynak düzeyi: kılavuz ve uzlaşı metni · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanaklar: ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia · SOAP gebelikte trombositopeni ve nöraksiyel blok uzlaşı metni · WHO doğum sonu kanama ve traneksamik asit önerileri (WOMAN çalışması) · ACOG obstetrik kanama ve hipertansif hastalıklar dokümanları.
Gebelikteki fizyolojik değerler yayınlar arasında değişkenlik gösterir; verilen aralıklar yaygın kabul gören ortalamalardır. Nöraksiyel blok için trombosit eşiği konusunda dernekler arasında tam görüş birliği yoktur ve karar sayının kendisi kadar trend ile klinik bağlama bağlıdır. Kurumsal protokolünüz önceliklidir.

Hasar Kontrollü Resüsitasyon

Ağır travmada amaç normal fizyolojiyi hemen geri getirmek değil, cerrahi kanama kontrolüne kadar dokuyu ayakta tutmaktır. Bu yaklaşım üç ayak üzerinde durur: kanamayı erken durdurmak, kristaloidi kısıtlayıp kan ürünüyle resüsite etmek ve ölüm üçlüsünü engellemek.

Ölümcül dörtlü — hipotermi · asidoz · koagülopati · hipokalsemi Klasik "ölüm üçlüsüne" masif transfüzyon çağında hipokalsemi eklenmiştir: sitrat kalsiyumu bağlar, hipokalsemi hem pıhtılaşmayı hem miyokard kasılmasını bozar. Dördü birbirini besler — pıhtılaşma enzimleri 34 °C altında belirgin yavaşlar, asidoz faktör etkinliğini düşürür, kanama ve dilüsyon hepsini derinleştirir. Hasta ısıtılmadan ve kalsiyumu düzeltilmeden koagülopati düzelmez; faktör replasmanı tek başına yetmez.

Hedef vücut ısısı

≥ 36 °C

Isıtılmış sıvı, sıcak hava örtüsü, ortam ısısı

Hedef iyonize kalsiyum

> 1,1 mmol/L

Masif ve hızlı transfüzyonda seri izlenir, düşükse tedavi edilir

Hedef fibrinojen

> 150–200 mg/dL

Erken düşer, erken replasman gerekir

Traneksamik asit

ilk 3 saat

Geç uygulamanın yararı gösterilmemiştir

Permisif Hipotansiyon

Mantığı: kanama cerrahi olarak durdurulmadan basıncı normale çekmek oluşmuş pıhtıyı yerinden oynatır, dilüsyonu artırır ve kanamayı çoğaltır.
Penetran travmada ve kanama kontrol altına alınmadan önce daha düşük bir hedef kabul edilir — yaygın uygulama sistolik 80–90 mmHg ya da radyal nabzın alınabilmesidir.
Travmatik beyin hasarı varlığında standart permisif hipotansiyon hedefleri uygulanmaz. Hipotansiyon ikincil beyin hasarının en güçlü öngörücülerindendir; beyin perfüzyonunu koruyacak daha yüksek arteriyel basınç hedeflenir. Eş zamanlı ağır ekstrakraniyal kanama varsa iki hedef çatışır; resüsitasyon bu dengeyi gözeterek yürütülür ve karar tek bir kurala indirgenemez.
Künt travmada, yaşlıda ve önceden hipertansif hastada düşük hedefin güvenliği daha tartışmalıdır; hedef bireyselleştirilir.
Süre sınırlıdır. Bu bir taşıma ve köprüleme stratejisidir; kanama durdurulur durdurulmaz normal perfüzyona dönülür.

Masif Transfüzyon

Dengeli başlangıç. Laboratuvar sonucu gelene kadar ampirik dengeli oranlar kullanılır — eritrosit : taze donmuş plazma : trombosit sırasıyla 1:1:1 ya da 1:1:2 gibi. PROPPR çalışmasında 1:1:1 daha iyi hemostaz ve kanamadan ölümde azalma sağladı, ancak genel mortalitede üstünlük göstermedi; güncel Avrupa travma kılavuzu tek bir evrensel oran dayatmaz. Sonraki transfüzyon viskoelastik test ve laboratuvara göre hedeflenir; kurumsal protokol esastır. Yalnızca eritrosit vermek her koşulda dilüsyonel koagülopatiyi derinleştirir.
Protokol laboratuvar beklemeden başlar. Ağır travmada koagülopati hastaneye gelişte zaten mevcut olabilir; ilk pıhtılaşma testi normal çıksa bile gidiş hızlı bozulur.
Sitrat toksisitesi — hızlı transfüzyonda kalsiyum bağlanır. Hipokalsemi hem kasılma gücünü hem pıhtılaşmayı bozar; iyonize kalsiyum düzenli ölçülür ve replase edilir.
Hiperkalemi — özellikle saklama süresi uzun ürünlerde ve hızlı infüzyonda. Ritim izlenir.
Viskoelastik testler (tromboelastografi türevleri) varsa hedefe yönelik replasman sağlar; yoksa sabit oranlı protokol sürdürülür.

Hava Yolu ve İndüksiyon

Travma hastasında indüksiyon dozu belirgin azaltılır Hipovolemide santral dağılım hacmi küçülür, klirens azalır ve kalp debisinin daha büyük bir bölümü beyin ile kalbe gider; aynı doz daha yüksek etki bölgesi konsantrasyonu oluşturur. Buna farmakodinamik duyarlılık artışı da eklenir. Üstelik hastayı ayakta tutan tek şey yüksek sempatik tonus olabilir ve anestezik bu tonusu kaldırır. (Şokta kol–beyin dolaşım süresi uzar; yani etki daha yavaş başlar ama daha güçlü olur. Bu yüzden "etki görülmedi" diye doz eklemek tehlikelidir.) Standart doz kardiyovasküler kollapsa yol açabilir. Yaygın uygulama, hemodinamik olarak sınırdaki hastada dozu belirgin azaltmak ve yavaş titre etmektir. Doz; kanamanın şiddetine, hemodinamik duruma, sempatik rezerve ve eşlik eden yaralanmalara göre bireyselleştirilir — sabit bir oran yoktur.

Şok indeksi (kalp hızı ÷ sistolik basınç) travmada kötü gidişi öngören bir risk göstergesidir; 1'in üzerindeki değerler anlamlı kanamaya işaret eder. Doğrulanmış bir anestezi doz algoritması değildir — hangi ilacın dozunun ne kadar azaltılacağını söylemez, yalnızca dikkatli olunması gereken hastayı işaret eder.

Ketamin — sempatik tonusu korur, çoğu travma hastasında tercih edilir. Katekolamin deposu tükenmiş hastada doğrudan miyokard depresan etkisi ortaya çıkabilir; bu hastada da doz azaltılır.
Etomidat — hemodinamik olarak en sessiz seçenek. Tek doz sonrası geçici adrenal baskılanma yapar; klinik önemi tartışmalıdır ancak septik hastada dikkatle kullanılır.
Propofol — hipovolemik hastada vazodilatasyon ve miyokard depresyonu nedeniyle risklidir. Kullanılacaksa doz çok azaltılır.
Servikal omurga — hasar dışlanana kadar manuel in-line stabilizasyon uygulanır. Bu manevra laringoskopiyi zorlaştırır; videolaringoskop ilk seçenek olarak düşünülür.
Maksillofasiyal ve boyun travmasında hava yolu hızla bozulabilir. "Bekleyip görme" stratejisi risklidir; cerrahi hava yolu için hazırlık önceden yapılır.
Göğüs travmasında pozitif basınçlı ventilasyon başlamadan önce pnömotoraks düşünülür; basınçlı pnömotoraks entübasyondan hemen sonra ortaya çıkabilir.

Eşlik Eden Kafa Travması

Hipotansiyon ve hipoksi ikincil beyin hasarının başlıca nedenleridir. Tek bir hipotansif atak bile kötü nörolojik sonuçla ilişkilidir.
Sistolik kan basıncı hedefi yaş grubuna göre değişir (Brain Trauma Foundation, ağır travmatik beyin hasarı kılavuzu, 4. baskı):
- 15–49 yaş: ≥ 110 mmHg
- 50–69 yaş: ≥ 100 mmHg
- 70 yaş ve üzeri: ≥ 110 mmHg
Bunlar en düşük kabul edilebilir değerlerdir, hedeflenecek değer değil.
Hedef serebral perfüzyon basıncı genellikle 60–70 mmHg aralığındadır.
Rutin hiperventilasyon uygulanmaz. Yalnızca herniasyon bulgusu varsa ve geçici bir köprü olarak kullanılır; ayrıntısı nöroşirurji sekmesindedir.
Hipotonik sıvılardan kaçınılır; serebral ödemi artırır.

İlgili araçlar Ürün özellikleri, masif transfüzyon oranları ve sıvı seçimi kan ürünleri modülünde; kardiyak arrest ve travmatik arrestte algoritma resüsitasyon modülündedir.

Kaynak düzeyi: kılavuz ve randomize çalışma · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanaklar: European Guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy Following Trauma (6. baskı) · Brain Trauma Foundation ağır travmatik beyin hasarı kılavuzu (4. baskı) · CRASH-2 ve PROPPR çalışmaları · ACS TQIP en iyi uygulama dokümanları.
Permisif hipotansiyon hedefleri yaralanma biçimine ve hasta grubuna göre değişir; tek bir evrensel sayı yoktur. Transfüzyon oranı konusunda güncel Avrupa kılavuzu tek bir oran dayatmaz, viskoelastik teste göre hedefe yönelik tedaviyi öne çıkarır. Kurumsal masif transfüzyon protokolünüz önceliklidir.

İntrakraniyal Basınç ve Perfüzyon

Nöroanestezinin tamamı iki denkleme dayanır. Monro-Kellie doktrini kafa içi hacmin sabit olduğunu, perfüzyon denklemi ise beynin ne kadar kan aldığını söyler.

Normal İKB

5–15 mmHg

Erişkin, sırtüstü

Tedavi eşiği

> 22 mmHg

Travmatik beyin hasarında yaygın kullanılan sınır

Hedef SPB

60–70 mmHg

SPB = OAB − İKB

Otoregülasyon

50–150 mmHg

Klasik öğretim aralığı. Kişiden kişiye değişir; kronik hipertansiyonda sağa kayar, beyin hasarında daralır ya da tümüyle kaybolur

Monro-Kellie: kafatası kapalı bir kutudur Beyin dokusu, kan ve beyin omurilik sıvısı toplam hacmi sabittir. Biri artarsa diğeri azalmak zorundadır. Erken dönemde BOS kaudale kaydırılarak ve venöz kan boşaltılarak basınç artmadan telafi edilir; telafi kapasitesi tükendiğinde küçük bir hacim artışı basıncı hızla yükseltir. Basınç-hacim eğrisinin dik bölümüne girmiş hastada birkaç mililitrelik kanama ya da hafif bir hiperkapni yeterlidir.

Serebral Kan Akımını Belirleyenler

Etken	Etkisi	Pratik karşılığı
PaCO₂	En güçlü ve en hızlı belirleyici. 20–80 mmHg arasında doğrusala yakın ilişki; her 1 mmHg değişim akımı yaklaşık %2–4 değiştirir	Hiperkapni akımı ve İKB'yi artırır. Hipoventilasyon nöroşirurjide en sık yapılan hatadır.
PaO₂	Yaklaşık 50–60 mmHg altına düşene kadar akımı belirgin etkilemez; altında keskin artar	Hipoksi hem doğrudan hasar hem akım artışı yapar. Oksijenasyon taviz verilmez.
OAB	Otoregülasyon aralığında akım sabit kalır. Aralık dışında akım basınca bağımlı hale gelir	Hasarlı beyinde otoregülasyon bozulur; hipotansiyon doğrudan iskemi, hipertansiyon doğrudan ödem ve kanama demektir.
Metabolik hız	Akım metabolizmaya kuplajlıdır. Ateş, nöbet ve ağrı tüketimi ve akımı artırır	Normotermi korunur, nöbet önlenir, analjezi yeterli olur.
Venöz drenaj	Jugüler akımın engellenmesi kafa içi venöz hacmi artırır	Baş nötr pozisyonda, 15–30° yukarıda. Boyun fleksiyonu, rotasyonu ve sıkı tespit bandı İKB'yi yükseltir.

Anesteziklerin Etkisi

Ajan	Serebral kan akımı	Metabolizma	Not
Propofol	↓	↓	Akım ve metabolizma birlikte düşer, kuplaj korunur. İntrakraniyal basıncı yüksek hastada tercih edilen indüksiyon ve sürdürme ajanı.
İnhalasyon ajanları	↑ (doğrudan vazodilatasyon)	↓	Kuplaj bozulur. 1 MAK altında etki genellikle yönetilebilir; üzerine çıkıldıkça vazodilatasyon baskın gelir ve otoregülasyon bozulur.
Opioidler	≈ değişmez	≈ değişmez	Doğrudan etkileri küçüktür. Asıl risk solunum depresyonuna bağlı hiperkapnidir.
Ketamin	artırdığı kabul edilirdi	bölgesel artış	Eskiden kesin kontrendike sayılırdı. Kontrollü ventilasyon altında ve başka bir anestezikle birlikte kullanıldığında İKB'yi anlamlı artırmadığı yönünde veriler birikmiştir; konu hâlâ tartışmalıdır.
Azot protoksit	↑	↑	Kapalı hava boşluklarını genişletir. Oturur pozisyonda ve dura açıldıktan sonra pnömosefali riski nedeniyle kaçınılır.

Yüksek İKB'de Basamaklı Yaklaşım

Önce mekanik nedenler: baş pozisyonu, boyun tespiti, ventilatörle uyumsuzluk, öksürük, idrar retansiyonu, ağrı. Bunlar ilaçtan önce düzeltilir.
Oksijenasyon ve ventilasyon: normoksi, PaCO₂ 35–40 mmHg.
Sedasyon ve analjezi derinleştirilir; gerekirse kas gevşetici ile ventilatör uyumu sağlanır.
Hiperosmolar tedavi
- Mannitol 0,25–1 g/kg. Osmotik diürez yapar; hipovolemi ve hipotansiyon riski taşır, idrar çıkışı ve serum osmolalitesi izlenir.
- Hipertonik salin — hacmi koruduğu için hipotansif hastada tercih edilebilir. Sodyum düzeyi izlenir.
Geçici hiperventilasyon — PaCO₂ 30–35 mmHg. Yalnızca herniasyon bulgusu varsa ve kesin tedaviye köprü olarak. Etkisi saatler içinde azalır. PaCO₂ 30'un altı serebral vazokonstriksiyonla iskemi yapabilir ve rutin olarak kullanılmaz.
Cerrahi seçenekler — BOS drenajı, hematom boşaltılması, dekompresif kraniyektomi.
Barbitürat koması ve hipotermi dirençli olgularda düşünülür; yan etki yükü ağırdır.

Oturur Pozisyon ve Venöz Hava Embolisi

Cerrahi alan kalp düzeyinin üzerindeyse hava emilir Açık ven negatif basınca maruz kalır. Arka çukur cerrahisi ve oturur pozisyon en yüksek riskli durumlardır, ancak baş yukarıda yapılan her girişimde olabilir.

En erken bulgu ETCO₂'de ani düşüştür. Ölü boşluk artar; ardından hipotansiyon, aritmi ve desatürasyon gelir.
En duyarlı izlem prekordiyal Doppler ve transözofageal ekokardiyografidir; ETCO₂ pratikte en yaygın ve en erişilebilir uyarıdır.
Yönetim — öncelik sırasıyla:
- Cerrahı uyar, giriş yolunu kapat — alan serum fizyolojikle doldurulur, kemik kenarları balmumuyla kapatılır. Kaynağı kesmek en etkili adımdır.
- Azot protoksiti kes, %100 oksijene geç.
- Hemodinamik destek — sıvı, vazopresör; gerekirse ileri yaşam desteği.
- Mümkünse cerrahi alanı kalp düzeyine yaklaştır.
- Sağ atriyal kateter varsa aspirasyon denenebilir. Kateterin konumuna bağlı olduğu için güvenilir bir çözüm sayılmaz ve öncelikli adım değildir.
Sol lateral dekübit pozisyonu klasik olarak önerilir ancak açık kraniyotomi sahasında çoğu zaman uygulanabilir değildir.
Patent foramen ovale paradoksal emboli riskini artırır. Mutlak kontrendikasyon değildir; risk-yarar değerlendirmesi yapılır ve birçok merkez oturur pozisyon öncesinde tarama uygular.

Uyanık Kraniyotomi

Amaç konuşma ve motor alanların cerrahi sırasında haritalanması; rezeksiyon sınırını hastanın yanıtları belirler.
İki yaygın teknik: uyutulup-uyandırılıp-uyutulan yöntem ve baştan sona bilinçli sedasyon. Seçim merkeze ve hastaya göre yapılır.
Skalp bloğu tekniğin belkemiğidir — altı sinirin iki taraflı bloğu, çivili başlık ve insizyon ağrısını karşılar. Blok yeterliyse sedasyon ihtiyacı azalır.
Hasta seçimi ve önceden hazırlık en az teknik kadar önemlidir. Klostrofobi, iletişim güçlüğü, kontrol edilemeyen öksürük ve uyum sorunu göreceli kontrendikasyonlardır.
Beklenen sorunlar: nöbet, bulantı, hava yolu obstrüksiyonu, ajitasyon. Hava yolu erişimi kısıtlıdır; plan B önceden kurulur.
Nöbette sıra:
- Cerrahı uyar ve kortikal uyarımı durdur — çoğu nöbet burada sonlanır.
- Cerrah kortikal alanı soğuk serum fizyolojikle yıkar.
- Anestezi uzmanı hava yolunu ve oksijenlenmeyi değerlendirir.
- Nöbet sürerse küçük bolus propofol (10–20 mg) ya da kısa etkili antiepileptik. Doz hava yolunu kaybettirmeyecek biçimde titre edilir — açık kafatası ve çivili başlıkla acil entübasyon en istenmeyen senaryodur.
İlaç ilk hamle değildir; uyarım kesilip yıkama yapıldıktan sonraki basamaktır.

Kaynak düzeyi: kılavuz ve derleme · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanaklar: Brain Trauma Foundation ağır travmatik beyin hasarı kılavuzu (4. baskı) — intrakraniyal basınç eşiği, perfüzyon basıncı hedefi, sistolik basınç alt sınırları ve mannitol doz aralığı buradan alınmıştır · Neurocritical Care Society serebral ödem kılavuzu.
Travmatik olmayan nedenlerde (tümör, kanama, hidrosefali) hedefler farklılaşabilir. Ketaminin intrakraniyal basınç üzerindeki etkisi konusunda literatür değişmiştir ve tam görüş birliği yoktur. Otoregülasyon aralığı klasik öğretim değeridir; kişiden kişiye değişir ve hasarlı beyinde kayabilir.

Nörolojik Hastalığı Olan Hastaya Yaklaşım

Bu bölüm, nörolojik hastalığı olan hastanın herhangi bir cerrahiye hazırlanmasıyla ilgilidir; nöroşirurji girişimleri komşu sekmede, sinir–kas kavşağı hastalıkları Nöromüsküler sekmesindedir. Bu grupta hataların çoğu tek bir yerden çıkar: hastanın kendi ilacının kesilmesi.

Ameliyat sabahı kesilmeyecek iki ilaç grubu Antiparkinson ilaçlar ve antiepileptikler ameliyat sabahı dahil, az miktarda suyla verilir. Levodopanın yarı ömrü 1–3 saattir; tek doz atlanması bile rijidite, yutma güçlüğü ve solunum yetmezliğine gidebilen akinetik krizi başlatabilir. Antiepileptiğin kesilmesi perioperatif nöbet eşiğini düşürür. Uzun sürecek cerrahide veya postoperatif oral alım gecikecekse parenteral geçiş planı ameliyat öncesinde yapılır, sonrasında değil.

Karar Tablosu — Tek Bakışta

Hastalık	Süksinilkolin	Kendi ilacı	Kaçınılacak ilaç	Öne çıkan risk
Epilepsi	Güvenli	Kesilmez — ameliyat sabahı dahil	Petidin · tramadol · yüksek doz sevofluran	Perioperatif nöbet; enzim indüksiyonu nedeniyle nondepolarizan direnci
Parkinson hastalığı	Güvenli	Kesilmez — saatinde ve suyla	Metoklopramid · droperidol · haloperidol · proklorperazin	Akinetik kriz · aspirasyon · postoperatif solunum yetmezliği
Geçirilmiş inme	Kontrendike — parezi varsa (ilk 48 saatten sonra)	Statin ve beta bloker sürdürülür. ACE inhibitörü ve ARB ayrı değerlendirilir — çoğu merkezde ameliyat sabahı atlanır (indüksiyon hipotansiyonu)	Kan basıncını bazalin altına indiren her şey	Yeni inme; hipotansiyon en güçlü değiştirilebilir etkendir
Multipl skleroz	Belirgin parezi varsa kontrendike	Sürdürülür; steroid alıyorsa stres dozu değerlendirilir	—	Vücut ısısı artışı alevlenme tetikler; nondepolarizan yanıtı öngörülemez
Demans · kognitif bozukluk	Güvenli	Kolinesteraz inhibitörü sürdürülür	Benzodiazepin · antikolinerjik (atropin yerine glikopironyum)	Postoperatif deliryum — en güçlü tek risk faktörü
Spinal kord yaralanması	Kontrendike — 48–72 saatten sonra, en az 9–12 ay	Mesane ve barsak programı aksatılmaz	—	Otonom disrefleksi (T6 ve üzeri) · ısı düzenleme bozukluğu
Otizm spektrum bozukluğu	Güvenli	Antipsikotik ve SSRI sürdürülür	SSRI ile birlikte tramadol · petidin; QT uzatanların birikmesi	Zorlama ve duyusal aşırı yük · uyanma deliryumu
Migren	Güvenli	Profilaktik ilaç sürdürülür	Triptan + serotonerjik ilaç birlikteliği	Açlık, uykusuzluk ve dehidratasyon atağı tetikler

Denervasyon ve süksinilkolin — tek kural Üst veya alt motor nöron lezyonu olan kasta, kas zarında asetilkolin reseptörleri çoğalır (up-regülasyon). Süksinilkolin bu reseptörlerin hepsini açar ve ani hiperkalemik kardiyak arrest yapabilir. Duyarlılık lezyondan 48–72 saat sonra başlar, en az 9–12 ay sürer; yaygın felçte süresiz kabul edilmesi yaygın uygulamadır. Aynı kural inme, spinal kord yaralanması, ilerlemiş multipl skleroz ve uzun süreli yoğun bakım kaynaklı kas güçsüzlüğü için geçerlidir. Roküronyum ve sugammadeks bu grubun ortak çıkış yoludur.

Epilepsi

Amaç iki yönlüdür: nöbet eşiğini düşürmemek ve ilaç etkileşimlerini öngörmek.

Konu	Uygulama
İlaç devamlılığı	Ameliyat sabahı dahil kesilmez. Oral alım 24 saatten uzun süre gecikecekse parenteral biçimi olan bir ilaca (levetirasetam, valproat, fenitoin, lakosamid) geçiş önceden planlanır. Kan düzeyi izlenen ilaçlarda preoperatif düzey bakılır.
Nondepolarizan direnci	Fenitoin ve karbamazepin kronik kullanımda karaciğer enzimlerini indükler; roküronyum ve veküronyum daha hızlı çözülür, doz aralığı kısalır. Nicel TOF ile izleyin, zamana göre doz tekrarlamayın. Akut (tek doz) kullanımda etki tersine, blok uzayabilir.
Anesteziklerin etkisi	Propofol ve tiyopental antikonvülzandır ve status epileptikusta kullanılır; indüksiyonda görülen miyoklonik hareket nöbet değildir. Yüksek konsantrasyonda sevofluran (özellikle hipokapniyle birlikte) EEG'de epileptiform aktivite yapabilir. Ketamin tartışmalıdır; kontrollü epilepside kaçınmayı gerektiren kanıt yoktur.
Kaçınılacak analjezikler	Petidin — etkin metaboliti norpetidin prokonvülzandır ve birikir; verilmez. Tramadol nöbet eşiğini düşürür. Diğer opioidler güvenlidir.
Perioperatif nöbet	Hava yolunu ve oksijenlenmeyi güvene alın, ardından benzodiazepin. Sürerse hastanın kendi antiepileptiğinin yükleme dozu verilir. Önce düzeltilebilir nedenler dışlanır: hipoglisemi, hiponatremi, hipoksi, hipokalsemi, lokal anestezik toksisitesi.

Parkinson Hastalığı

Bu hastalıkta perioperatif dönemin iki büyük hatası vardır: levodopanın atlanması ve dopamin antagonisti bir antiemetik verilmesi. İkisi de önlenebilir.

Dopamin antagonistleri kontrendikedir Metoklopramid, droperidol, haloperidol, proklorperazin ve fenotiyazinler santral D₂ reseptörlerini bloke eder; saatler içinde ağır rijidite ve akinezi yaparlar. Antiemetik olarak ondansetron (5-HT₃ antagonisti) kullanın; deksametazon ve propofol da güvenlidir. Domperidon kan–beyin bariyerini geçmediği için seçenektir, her merkezde bulunmayabilir.

Konu	Uygulama
Levodopa devamlılığı	Yarı ömrü 1–3 saat. Ameliyat sabahı dozu az suyla verilir; hasta listede ilk sıraya alınır. Uzun cerrahide nazogastrik sondadan devam edilebilir. Levodopanın parenteral biçimi yoktur — bu yüzden plan önceden yapılır. Apomorfin (subkutan) oral yol kapalıysa nörologla birlikte düşünülebilir.
Kesilirse ne olur	Akinetik kriz: ağır rijidite, yutamama, solunum kaslarının tutulması, ateş ve kreatin kinaz yüksekliği. Tablo nöroleptik malign sendroma benzer ve yoğun bakım gerektirebilir. Ayrımı bu bölümdeki kutu yapar; malign hipertermi değildir, dantrolen ilk basamak tedavi değildir.
MAO-B inhibitörü alanlar	Selejilin ve rasajilin ile petidin birlikteliği ağır serotonin sendromu yapabilir; verilmez. Diğer opioidlerle de dikkatli olunur. İndirekt etkili sempatomimetiklerden (efedrin) kaçınılır; hipotansiyonda fenilefrin veya noradrenalin küçük dozlarla titre edilir.
Derin beyin stimülatörü	Cerrahi öncesi kapatılır ve bunu yapacak ekip önceden belirlenir. Monopolar koter kullanılmaz; bipolar koter tercih edilir, nötr elektrot uzağa yerleştirilir. Postoperatif dönemde cihazın yeniden açıldığı doğrulanır — unutulduğunda hasta saatler içinde kötüleşir.
Solunum ve aspirasyon	Yutma bozukluğu ve zayıf öksürük nedeniyle aspirasyon riski yüksektir. Kısıtlayıcı solunum bozukluğu, üst hava yolu kaslarında düzensizlik ve postoperatif solunum yetmezliği sıktır. Nicel TOF ile tam geri döndürme ve dik pozisyonda ekstübasyon önemlidir.
Otonom tutulum	Ortostatik hipotansiyon ve gecikmiş mide boşalması hastalığın kendisine aittir. İndüksiyonda kan basıncı düşüşü beklenenden belirgin olabilir.

Geçirilmiş İnme

Konu	Uygulama
Elektif cerrahi zamanlaması	2024 AHA/ACC perioperatif kılavuzu: son inme ya da geçici iskemik ataktan sonra elektif kalp dışı cerrahinin en az 3 ay ertelenmesi makul görülür. Gözlemsel veride risk ilk üç ayda en yüksektir ve dokuzuncu aya doğru azalmayı sürdürür; ancak 3 ayın ötesine uzatmanın ek koruma sağladığı gösterilmemiştir. Acil ve zaman duyarlı cerrahide bekleme kararı, gecikmenin kendi riskiyle birlikte tartılır.
Kan basıncı	Değiştirilebilir en güçlü etken hipotansiyondur. Serebral otoregülasyon bozulmuştur ve perfüzyon basınca doğrudan bağımlı hale gelir. Ortalama arter basıncını hastanın kendi bazaline yakın tutun; rutin "%20 düşüşe izin verilir" yaklaşımı bu hastada geçerli değildir.
Süksinilkolin	Parezi olan tarafta hiperkalemik arrest riski vardır; ilk 48 saatten sonra kullanılmaz. Nondepolarizan bloğun etkisi parezili ekstremitede kısalmış görünür — TOF elektrotları sağlam tarafa konur, yoksa gevşemeyi olduğundan az sanırsınız.
Antitrombotik yönetimi	Aspirin çoğu girişimde sürdürülür; kesme kararı kanama riskiyle birlikte verilir. Stent, atriyal fibrilasyon veya karotis hastalığı varsa plan hastaya özel kurulur. Rejyonal blok planlanıyorsa aralıklar Rejyonal modülündedir.
Postoperatif değerlendirme	Derlenmede yeni bir nörolojik defisit rezidüel anestezik etkiye bağlanmadan önce dışlanmalıdır. Bazal nörolojik muayenenin ameliyat öncesinde kayda geçmesi bu ayrımı mümkün kılar.

Multipl Skleroz

Isı artışı alevlenme tetikler Demiyelinize aksonda iletim ısıya duyarlıdır; 0,5 °C'lik artış bile geçici kötüleşme yapabilir (Uhthoff olgusu). Aktif ısıtmayı normotermiyi sağlayacak kadar kullanın, fazlasını değil. Ateş, enfeksiyon, cerrahi stres ve uykusuzluk da alevlenmeyi tetikler.

Konu	Uygulama
Süksinilkolin	Belirgin parezi veya kas erimesi varsa kontrendike — denervasyon benzeri hiperkalemi riski. Hastalık hafif ve motor tutulum yoksa risk düşüktür; yine de roküronyum + sugammadeks tercih edilir.
Nondepolarizanlar	Yanıt öngörülemez: kas erimesi olan bölgede direnç, genel olarak duyarlılık görülebilir. Nicel TOF zorunludur.
Nöraksiyel blok	Bu konu kesinleşmemiştir. Genel eğilim, epiduralin spinale yeğlendiği ve düşük konsantrasyonda lokal anestezik kullanıldığı yönündedir; spinal blokta lokal anesteziğin demiyelinize aksona doğrudan ulaştığı görüşü tartışmalıdır. Kanıt gözlemsel düzeydedir. Karar hasta ile konuşularak verilir ve mevcut nörolojik durum önceden kayda geçirilir.
Steroid ve immünsupresif	Son bir yıl içinde uzun süreli sistemik steroid almışsa stres dozu değerlendirilir. İmmünsupresif tedavi altında enfeksiyon eşiği düşüktür.
Solunum	İleri hastalıkta solunum kası güçsüzlüğü ve zayıf öksürük vardır; postoperatif solunum desteği ihtiyacı önceden değerlendirilir.

Demans ve Kognitif Bozukluk

Buradaki asıl konu hastalığın kendisi değil, postoperatif deliryumdur: önceden var olan kognitif bozukluk en güçlü tek risk faktörüdür.

Konu	Uygulama
Kaçınılacak ilaçlar	Benzodiazepinler — premedikasyon dahil verilmez. Antikolinerjikler — atropin yerine kan–beyin bariyerini geçmeyen glikopironyum. Difenhidramin ve diğer antihistaminikler de deliryum yapar.
Ağrı	Yetersiz tedavi edilen ağrı da deliryum yapar. Opioidden korkarak ağrıyı tedavisiz bırakmak yanlıştır; parasetamol ve rejyonal teknikleri öne alarak opioid ihtiyacını azaltmak doğrudur. Petidin bu grupta verilmez.
Kolinesteraz inhibitörleri	Donepezil, rivastigmin, galantamin sürdürülür. Plazma kolinesterazını etkilediklerinden süksinilkolin etkisi uzayabilir; nondepolarizanlara yanıt azalabilir. Nicel TOF ile izleyin.
Anestezi tekniği	Rejyonal ile genel anestezi arasında deliryum açısından kesin üstünlük gösterilmemiştir. Gösterilen şey derinliğin önemidir: gereksiz derin anesteziden kaçının, uygun olduğunda EEG tabanlı izlem kullanın.
İlaç dışı önlemler	En etkili grup bunlardır: gözlük ve işitme cihazı mümkün olan en erken anda geri verilir, gündüz aydınlatması ve gece karanlığı korunur, erken mobilizasyon sağlanır, sonda ve dren erken çekilir, refakatçi erken kabul edilir.

Spinal Kord Yaralanması

Otonom disrefleksi — T6 ve üzeri lezyonlarda Lezyon seviyesinin altındaki bir uyaran (en sık mesane distansiyonu, sonra barsak distansiyonu ve cerrahi uyaran) kontrolsüz sempatik boşalma yapar: ani ve ağır hipertansiyon, lezyon üstünde kızarma ve terleme, refleks bradikardi, zonklayıcı baş ağrısı. Tedavi edilmezse intrakraniyal kanama, nöbet ve ölüme gidebilir.

Sırayla: ① Uyaranı kaldırın — önce sondayı kontrol edin; ② hastayı oturur hale getirin, sıkan giysiyi gevşetin; ③ sürüyorsa hızlı etkili ve kısa süreli bir vazodilatör verin. ④ Ameliyathanede en iyi tedavi önlemedir: yeterli derinlikte genel veya nöraksiyel anestezi atağı büyük ölçüde engeller — duyusu olmayan hastada "anesteziye gerek yok" düşüncesi bu yüzden yanlıştır.

Konu	Uygulama
Süksinilkolin	Yaralanmadan 48–72 saat sonra kontrendike. Ekstrajonksiyonel reseptör up-regülasyonu nedeniyle hiperkalemik arrest riski en az 9–12 ay sürer; yaygın felçte süresiz kabul etmek yaygın uygulamadır. İlk 48 saat içinde kullanılabilir.
Solunum	Lezyon seviyesi belirleyicidir. C3–C5 diyaframı besler; servikal lezyonda solunum desteği beklenir. Torakal lezyonda öksürük zayıftır, sekresyon atılımı bozulur. Yatar pozisyonda vital kapasite oturur pozisyondan yüksek olabilir — karın içeriği diyaframı destekler.
Isı düzenlemesi	Lezyon altında damar tonusu ve terleme yoktur; hasta çevre ısısına uyar (poikilotermi). Aktif ısıtma ve ısı izlemi gereklidir.
Damar yolu ve pozisyon	Duyusuzluk nedeniyle basınç yarası ve termal yaralanma fark edilmez; pozisyon ve tampon noktaları özenle kontrol edilir. Ortostatik hipotansiyon belirgindir.
Akut dönem (spinal şok)	İlk günlerde bradikardi ve hipotansiyon vardır; vazopresör ihtiyacı olabilir. Bu dönemde refleksler yoktur, otonom disrefleksi görülmez — sonraki dönemde ortaya çıkar.

Migren

Kısa özet Profilaktik ilaç sürdürülür. Perioperatif tetikleyiciler önlenebilir olanlardır: uzun açlık, uykusuzluk, dehidratasyon ve kafein kesilmesi. Triptan kullanan hastada serotonerjik ilaç birlikteliğine dikkat edilir. Postoperatif baş ağrısını otomatik olarak migrene bağlamayın; dural ponksiyon sonrası baş ağrısı pozisyonla değişmesiyle ayrılır.

Otizm Spektrum Bozukluğu

Sinir–kas kavşağı ve kas gücü normaldir; ilaç seçiminde özel bir kısıtlama yoktur. Zorluk farmakolojik değil, çevresel ve iletişimseldir — ve planlanmazsa vaka daha başlamadan bozulur.

Ameliyat öncesi görüşme belirleyicidir. Bakım verenden şunlar öğrenilir: iletişim biçimi (sözel mi, kart/tablet mi), tetikleyici uyaranlar (ses, ışık, dokunma), yatıştıran nesne veya rutin, daha önceki anestezi deneyimi ve damar yolu toleransı.
Ortam düzenlenir: günün ilk vakası, bekleme süresi en aza indirilir, sessiz ve loş alan, alarm sesleri kısılır, gereksiz personel dışarıda tutulur, bakım veren indüksiyona kadar yanında kalır.
Premedikasyon zorlamayı önlediği için güvenliği artırır: ağızdan midazolam, ağızdan/burun içi ketamin, burun içi deksmedetomidin. Damar yolu için topikal anestezik krem yeterli süre önce uygulanır.
Fiziksel kısıtlamadan kaçınılır. Zorla tutmak hem travmatiktir hem sonraki bütün sağlık temaslarını zorlaştırır. Gerekiyorsa indüksiyon planı (maske vs. damar yolu) çocuğa göre değiştirilir.
İlaç etkileşimleri sorgulanır: antipsikotikler QT uzatabilir; SSRI'lar serotonerjik toksisite açısından (özellikle tramadol, meperidin, metilen mavisi ile) önemlidir; antiepileptikler enzim indüksiyonuyla kas gevşetici ve opioid gereksinimini artırabilir.
Uyanma deliryumu riski yüksektir ve ağrıdan ayırt edilmesi güçtür. Yeterli analjezi, sakin uyandırma ve bakım verenin erken yanında olması riski azaltır.

Ağrıyı ifade edememek, ağrı duymamak değildir Sözel iletişimi sınırlı hastada ağrı; huzursuzluk, kendine zarar verme, geri çekilme veya yeni ortaya çıkan davranış değişikliği olarak görünebilir. Davranışsal ölçekler (FLACC gibi) ve bakım verenin yorumu bu hastada en güvenilir bilgi kaynağıdır.

Bu bölüm genel çerçevedir Hastalıkların seyri ve ağırlığı hastadan hastaya değişir. İleri evre hastalıkta, yeni tanıda veya tedavi değişikliği sırasında hastayı izleyen nörologla konuşulması bu tablonun yerine geçer. Kaynaklar Kaynaklar bölümündedir.

Karar Tablosu — Tek Bakışta

Bu hastalıklarda üç soru her şeyi belirler: süksinilkolin verilebilir mi, nondepolarizan dozu ne olmalı, ameliyat sonrası solunum desteği gerekir mi. Tablo bu üç sorunun cevabını bir arada verir; ayrıntılar aşağıdaki bölümlerdedir.

Hastalık	Lezyon yeri	Süksinilkolin	Nondepolarizan	Volatil ajan	Postop solunum riski
Myastenia gravis	Postsinaptik reseptör (antikor)	Dirençli — etki için doz artırmak gerekir; tercih edilmez	Çok duyarlı — normal dozun %10–20'si, nicel TOF ile	Güvenli; tek başına yeterli gevşeme sağlayabilir	Yüksek
Lambert-Eaton sendromu	Presinaptik kalsiyum kanalı (antikor)	Duyarlı — etki uzar	Çok duyarlı — myasteniden de belirgin olabilir	Güvenli	Yüksek
Duchenne musküler distrofi	Kas hücre zarı (distrofin yokluğu)	MUTLAK KONTRENDİKE — rabdomiyoliz, hiperkalemik arrest	Duyarlı; etki uzar	Kaçınılır — rabdomiyoliz bildirilmiştir; TİVA tercih edilir	Yüksek (+ kardiyomiyopati)
ALS	Üst + alt motor nöron	Kontrendike — denervasyon, hiperkalemi	Duyarlı — doz azaltılır	Güvenli	Çok yüksek (bulber + solunum kası)
Guillain-Barré sendromu	Periferik sinir (demiyelinizasyon)	Kontrendike — akut dönemden iyileşme sonrası aylarca	Duyarlı — doz azaltılır	Güvenli	Çok yüksek (+ otonom dengesizlik)
Charcot-Marie-Tooth	Periferik sinir (herediter motor-duyusal)	Kaçınılır — kuramsal hiperkalemi riski	Değişken — nicel izlem zorunlu	Güvenli — MH ilişkisi gösterilmemiştir	Orta (ileri olguda restriktif)
Miyotonik distrofi	Kas zarı iyon kanalı (DMPK / CNBP)	KONTRENDİKE — yaygın miyotonik kasılma, ventilasyon güçleşir	Duyarlı; etki uzar. Geri döndürmede sugammadeks — neostigmin miyotoni tetikler	Güvenli — MH riski yoktur	Çok yüksek — sedatif duyarlılığı + kardiyak ileti bozukluğu
Miyotonia konjenita · paramiyotonia	Klorür (CLCN1) / sodyum (SCN4A) kanalı	KONTRENDİKE — kasılma yapar	Yanıt genelde normal; nicel TOF ile izlenir	Güvenli — MH riski gösterilmemiştir	Orta — soğuk ve titreme atağı tetikler
Periyodik paralizi	Kalsiyum (CACNA1S) / sodyum (SCN4A) kanalı	Hiperkalemik biçimde KONTRENDİKE; hipokalemikte kaçınılır	Duyarlı olabilir; nicel TOF	Güvenli	Orta — potasyum ve normotermi belirleyicidir
Mitokondriyal miyopati	Solunum zinciri (enerji üretimi)	Kas erimesi varsa kaçınılır	Duyarlı — etki belirgin uzar	Güvenli; MAC duyarlılığı artmış olabilir	Yüksek — uzun açlık ve katabolizma kötü tolere edilir

Süksinilkolin ve denervasyon — tek cümlelik kural Kas kullanılmadığında ya da siniri kesildiğinde, asetilkolin reseptörleri kavşağın dışına da yayılır (ekstrajonksiyonel reseptör up-regülasyonu). Süksinilkolin bunların hepsini aynı anda açar ve kas hücresinden dolaşıma toplu potasyum çıkışı olur. Sonuç ani hiperkalemik kardiyak arresttir. Bu yüzden ALS, GBS, ileri musküler distrofi, uzamış immobilizasyon, yanık ve spinal kord yaralanmasında süksinilkolinden kaçınılır. Bazal serum potasyumunun normal olması bu riski dışlamaz. Risk yaralanmadan yaklaşık 48–72 saat sonra belirginleşir ve denervasyon sürdükçe devam eder.

Roküronyum + sugammadeks bu grubun ortak çıkış yoludur Süksinilkolinin kontrendike olduğu hastada hızlı seri indüksiyon gerekiyorsa roküronyum 1,2 mg/kg benzer sürede entübasyon koşulu sağlar; başarısızlıkta sugammadeks 16 mg/kg ile hızla geri çevrilir. Ancak sugammadeks bloğu çözer, hava yolunu açmaz ve yeterli spontan solunumun döneceğini garanti etmez.

Myastenia Gravis

Postsinaptik nikotinik asetilkolin reseptörlerine karşı antikor gelişir; işlevsel reseptör sayısı azalır. Klinik ölçüt yorulmakla artan güçsüzlüktür.

Süksinilkoline dirençlidir. Reseptör sayısı azaldığı için normal doz yetersiz kalır (yaklaşık 1,5–2 kat gerekir). Yüksek doz ise faz II bloğa ve uzamış etkiye yol açar; bu nedenle rutin tercih edilmez.
Nondepolarizana aşırı duyarlıdır. Normal dozun %10–20'si ile başlanır ve nicel TOF ile titre edilir. Dokunsal değerlendirme bu hastada güvenilmez.
En güvenli yol kas gevşetici kullanmamaktır. Volatil ajan tek başına birçok girişim için yeterli gevşeme sağlar; uygun cerrahide rejyonal teknik eklenir.
Piridostigmin genellikle ameliyat sabahına dek sürdürülür. Kesilmesi güçsüzlüğü artırır; sürdürülmesi ise nondepolarizan yanıtını öngörülemez kılabilir — karar nöroloji ile birlikte verilir.
Güçsüzlüğü artıran ilaçlar: magnezyum sülfat (obstetrikte kritik), aminoglikozidler, kinolonlar, makrolidler, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, prokainamid.

Nondepolarizan başlangıç dozu

%10–20

Normal dozun oranı; nicel TOF ile titre edilir

Ekstübasyon için TOF oranı

≥ 0,9

Bu hastada klinik testler yanıltıcıdır

Postop ventilasyon öngörüsü

Leventhal

Hastalık >6 yıl · eşlik eden akciğer hastalığı · piridostigmin >750 mg/gün · VK <2,9 L

Myastenik kriz mi, kolinerjik kriz mi? İkisi de güçsüzlük ve solunum yetersizliğiyle gelir. Myastenik krizde ilaç yetersizdir; pupiller normal veya geniş, sekresyon azdır. Kolinerjik krizde antikolinesteraz fazladır; miyozis, bol sekresyon, bradikardi, karın krampı ve fasikülasyon vardır. Ayrımdan emin olunamadığında öncelik ayırıcı tanı değil, hava yolunun güvenceye alınması ve ventilasyondur.

Lambert-Eaton Miyastenik Sendromu

Presinaptik voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına karşı antikor; asetilkolin salınımı azalır. Olguların önemli bölümünde küçük hücreli akciğer kanseri eşlik eder ve sendrom tümörden önce ortaya çıkabilir.

Özellik	Myastenia gravis	Lambert-Eaton
Lezyon	Postsinaptik reseptör	Presinaptik kalsiyum kanalı
Tekrarlayan efor	Güçsüzlük artar	Güç geçici olarak artar (fasilitasyon)
Tutulum örüntüsü	Oküler ve bulber önde	Proksimal alt ekstremite önde
Otonom belirti	Seyrek	Sık — ağız kuruluğu, impotans, konstipasyon
Antikolinesteraza yanıt	İyi	Zayıf
Süksinilkolin	Dirençli	Duyarlı
Nondepolarizan	Çok duyarlı	Çok duyarlı

Tanı konmamış Lambert-Eaton ilk kez ameliyathanede ortaya çıkabilir Sigara öyküsü olan, açıklanamayan proksimal güçsüzlüğü bulunan hastada standart doz kas gevşetici sonrası beklenmedik biçimde uzayan blok bu sendromun ilk bulgusu olabilir. Böyle bir olguda ameliyat sonrası akciğer taraması düşünülmelidir.

Duchenne Musküler Distrofi

Distrofin yokluğu kas hücre zarını kırılgan yapar. Anestezi açısından bu hastalık yalnız bir kas hastalığı değil, aynı zamanda bir kalp ve solunum hastalığıdır.

Süksinilkolin mutlak kontrendikedir Zarı kırılgan kas hücresinden toplu potasyum çıkışı olur; rabdomiyoliz, hiperkalemi ve kardiyak arrest gelişir. Tanı konmamış küçük çocukta bu tablo bazen hastalığın ilk belirtisidir. Bu nedenle çocuklarda rutin süksinilkolin kullanımı terk edilmiştir; yalnız laringospazm gibi hayatı tehdit eden durumlarda düşünülür.

Volatil ajanlardan da kaçınılır. Bu hastalarda volatil ajanla ilişkili anestezi kaynaklı rabdomiyoliz bildirilmiştir. Tablo malign hipertermiye benzer (hiperkalemi, CK yüksekliği, koyu idrar) ancak gerçek malign hipertermi değildir; klasik MH'in kas rijiditesi ve hızlı ısı artışı görülmeyebilir. Uygulamada ayrım yapılmadan tetikleyicisiz anestezi uygulanır: TİVA ve gerekiyorsa nondepolarizan.
Kardiyomiyopati genellikle dilate tiptedir ve sessiz seyreder. Hasta yürüyemediği için efor semptomu vermez. Preoperatif ekokardiyografi ve EKG istenir.
Restriktif solunum bozukluğu, zayıf öksürük ve uyku apnesi vardır. FVK <%50 ise postoperatif noninvaziv ventilasyon önceden planlanır.
Gastrik motilite azalmıştır; aspirasyon riski yükselmiştir.
Skolyoz cerrahisinde kanama fazladır; hazırlıklı olunur.

Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS)

Hem üst hem alt motor nöron dejenerasyonu; ilerleyici ve geri dönüşsüzdür. Duyusal işlev ve bilinç genellikle korunur — hasta olan biteni tümüyle algılar.

Süksinilkolin kontrendikedir — yaygın denervasyon nedeniyle hiperkalemik arrest riski taşır.
Nondepolarizana duyarlıdır; doz azaltılır ve nicel TOF ile izlenir. Mümkünse hiç kullanılmaz.
Bulber tutulum yutma ve öksürüğü bozar; aspirasyon riski yüksektir. Aç karnına olsa bile dikkatli olunur.
Solunum rezervi preoperatif değerlendirilir (FVK, oturur/yatar fark, gece hipoventilasyon belirtileri). Postoperatif uzamış ventilasyon ve NİV gereksinimi hastayla önceden konuşulur.
Rejyonal teknik kontrendike değildir; hastalığın ilerlemesinin bloğa bağlanma olasılığı nedeniyle mevcut nörolojik durum işlem öncesi ayrıntılı kaydedilmelidir.
Uzun etkili sedatif ve opioidlerden kaçınılır; solunum deposu yoktur.

Yaşam sonu tercihleri ameliyat öncesi netleştirilir İlerlemiş ALS'de "entübe edilmek istemiyorum" kaydı bulunabilir. Ameliyat, bu kaydın kendiliğinden askıya alındığı anlamına gelmez. Anestezi için gereken geçici entübasyonun kapsamı ve süresi hasta, yakını ve cerrahi ekiple önceden ve yazılı olarak konuşulmalıdır.

Guillain-Barré Sendromu

Akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati. Çıkan tarzda güçsüzlük, arefleksi ve sıklıkla otonom dengesizlik.

Süksinilkolin kontrendikedir. Risk akut dönemde başlar ve klinik iyileşmeden sonra aylarca sürebilir; reseptör düzenlenmesinin geri dönmesi kas gücünden daha yavaştır.
Otonom dengesizlik en tehlikeli yanıdır. Kan basıncı ani yükselip düşer; bradikardi, taşikardi ve asistoli bildirilmiştir. Vazoaktif ilaçlara yanıt abartılıdır — kısa etkili ajan seçilir, küçük dozla başlanır ve titre edilir. Laringoskopi ve aspirasyon vagal yanıtı tetikleyebilir.
Solunum yetersizliği hızlı gelişebilir. Yatak başı izlemde 20/30/40 kuralı: vital kapasite < 20 mL/kg; maksimum inspiratuvar basınç (NIF/MIP) −30 cmH₂O'dan daha az negatif, yani büyüklüğü 30'un altında; maksimum ekspiratuvar basınç < 40 cmH₂O. NIF negatif ölçülür; yalnızca "< 30" yazmak ters anlaşılabilir. Bu ölçütler tek başına entübasyon emri değildir — eğilim, bulber tutulum, öksürük gücü ve yorgunlukla birlikte, seri değerlendirmeyle yorumlanır.
Nöraksiyel blok tartışmalıdır: otonom dengesizlikte hipotansiyon ağır olabilir ve mevcut nörolojik defisit bloğa atfedilebilir. Kullanılacaksa kademeli kurulur ve preoperatif nörolojik muayene ayrıntılı belgelenir.

Charcot-Marie-Tooth Hastalığı

En sık kalıtsal motor-duyusal nöropati. Distal kas erimesi, pes kavus ve ayak düşmesi tipiktir. Anestezide en çok yanlış bilinen nöromüsküler hastalıktır.

Malign hipertermi ile ilişkisi gösterilmemiştir Charcot-Marie-Tooth hastalarında volatil ajanların MH tetiklediğine dair kanıt yoktur; hastalık MH'e yatkın hastalıklar listesinde değildir. Yine de birçok merkez, nöromüsküler hastalığı olan hastada rabdomiyoliz kaygısıyla TİVA'yı yeğler. Bu bir tercihtir, zorunluluk değildir — kararınızı MH mitine değil, hastanın kas kütlesine ve süresine dayandırın.

Süksinilkolinden kaçınılır — denervasyon derecesine bağlı kuramsal hiperkalemi riski nedeniyle. Alternatif mevcutken kullanmanın gerekçesi yoktur.
Nondepolarizan yanıtı öngörülemez: bazı hastalarda duyarlılık, bazılarında direnç bildirilmiştir. Nicel TOF zorunludur; "standart doz + klinik değerlendirme" bu hastada yeterli değildir.
Rejyonal teknik kontrendike değildir. Ancak mevcut duyusal-motor defisit işlemden önce ayrıntılı kaydedilmelidir; aksi hâlde ilerleyen hastalık bloğa atfedilir.
Pozisyona bağlı sinir hasarına yatkındır — zaten hasarlı sinirler basıya daha duyarlıdır. Pedleme ve pozisyon kontrolü olağandan titiz yapılır.
İleri olguda restriktif solunum bozukluğu; bazı alt tiplerde kardiyak ileti bozukluğu bildirilmiştir — EKG istenir.

Miyotonik Distrofi (Tip 1 ve Tip 2)

Erişkinde en sık kalıtsal kas hastalığıdır ve bu gruptaki en tehlikeli olgudur: sorun kasla sınırlı değildir, kalp iletisi ve solunum düzenlemesi de tutulmuştur.

Süksinilkolin verilmez Yaygın miyotonik kasılma yapar: çene kilitlenir, göğüs duvarı sertleşir, ventilasyon ve entübasyon imkânsız hale gelebilir. Bu kasılma nondepolarizanla, derin anesteziyle veya rejyonal blokla çözülmez — kas zarındaki kanal bozukluğuna bağlıdır, sinirsel değildir. Neostigmin de miyotoniyi tetikleyebilir; geri döndürmede sugammadeks yeğlenir.

Konu	Uygulama
Kardiyak tutulum	Ameliyat öncesi EKG zorunludur. AV blok ve ileti gecikmesi sinsi ilerler; ani kardiyak ölüm bu hastalıkta bilinen bir sonlanımdır. Ekoardiyografi ve kardiyoloji değerlendirmesi eşiği düşük tutulur. Kalp hızı ve ritim yakın izlenir.
Solunum ve sedatif duyarlılığı	Opioid, benzodiazepin ve indüksiyon ajanlarına belirgin duyarlılık vardır; olağan dozlar uzamış apne yapabilir. Santral solunum düzenlemesi de bozuktur. Postoperatif solunum yetmezliği ve aspirasyon riski yüksektir; izlem uzatılır.
Miyotoniyi tetikleyenler	Soğuk, titreme, mekanik uyaran ve süksinilkolin. Bu yüzden normotermi korunması tedavinin parçasıdır: hasta ve sıvılar ısıtılır, ameliyathane sıcaklığı düşürülmez.
Gastrointestinal ve diğer	Düz kas tutulumu nedeniyle gastrik boşalma gecikir. Ayrıca insülin direnci, katarakt ve ileri olguda kognitif tutulum görülür.
Malign hipertermi	MH riski yoktur. Volatil ajan kontrendike değildir. Süksinilkolinden kaçınmanın nedeni MH değil, miyotonik kasılmadır — bu ayrım sık karıştırılır.

Miyotonia Konjenita ve Paramiyotonia Konjenita

Anahtar: soğuk ve süksinilkolin Miyotonia konjenitada klorür kanalı (CLCN1), paramiyotonia konjenitada sodyum kanalı (SCN4A) bozuktur. Her ikisinde de süksinilkolin yaygın kasılma yapar ve verilmez. Paramiyotonyada belirti soğukla ve tekrarlayan hareketle kötüleşir — klasik miyotoninin tersine, ısınmayla değil.

Uygulamada: normotermi korunur, titreme önlenir, soğuk sıvı verilmez. Kardiyak tutulum miyotonik distrofideki kadar belirgin değildir. MH riski gösterilmemiştir. Nondepolarizanlara yanıt genelde normaldir; yine de nicel TOF ile izlenir.

Periyodik Paraliziler

Ataklar halinde gelen kas güçsüzlüğü; potasyum yönü belirleyicidir ve perioperatif yönetim iki biçimde tam ters yönde ilerler.

	Hipokalemik	Hiperkalemik
Gen	CACNA1S · SCN4A	SCN4A
Atağı tetikleyen	Karbonhidrattan zengin öğün, glukoz-insülin, stres, soğuk, dinlenme	Açlık, soğuk, potasyum yükü, egzersiz sonrası dinlenme
Süksinilkolin	Kaçınılır	Kontrendike — potasyumu yükseltir ve atağı başlatır
Sıvı seçimi	Glukoz içeren sıvıdan kaçın — glukoz-insülin potasyumu hücre içine iter ve atağı başlatır. Büyük sodyum yükünden de kaçınılır. "Potasyumsuz" diye bir kural yoktur: potasyum sık ölçülür, düşerse kontrollü replasman yapılır. Normokalemide gereksiz potasyum yüklenmez.	Potasyum içermeyen solüsyon; laktatlı Ringer'dan kaçınılır. Atakta glukoz potasyumu hücre içine iterek yardımcı olur — hipokalemik tipin tam tersi.
İzlem	Sık potasyum ölçümü ve sürekli EKG. Normotermi her ikisinde de korunur; titreme atağı tetikler. Uzun açlıktan kaçınılır, hasta listede öne alınır.

Mitokondriyal Miyopatiler

Konu	Uygulama
Temel ilke	Enerji üretimi kısıtlıdır; katabolizma ve uzun açlık kötü tolere edilir. Açlık süresi kısaltılır, hasta listede öne alınır, gerekirse dekstroz içeren idame sıvısı verilir.
Propofol	Tek doz indüksiyon güvenlidir. Uzun süreli yüksek doz infüzyondan kaçınılır — mitokondriyal solunum zincirini baskılar ve propofol infüzyon sendromuna benzeyen bir tablo bildirilmiştir.
Laktat	Laktik asidoz eğilimi olan ya da laktat metabolizması bozuk fenotiplerde laktat içeren sıvılardan kaçınılır (Ringer laktat); laktat zaten yükselme eğilimindedir ve yorumu güçleşir — dengeli asetatlı ya da izotonik solüsyon tercih edilir. Bu, bütün mitokondriyal hastalıklar için koşulsuz bir yasak değildir. Asıl öncelik açlığı kısaltmak ve katabolizmayı önlemektir; uygun hastada dekstroz içeren idame sıvısı bunun bir parçasıdır. Kan gazı ve laktat izlenir.
Kas gevşeticiler	Nondepolarizanlara duyarlıdır, etki uzar — nicel TOF zorunludur. Kas erimesi belirginse süksinilkolinden hiperkalemi nedeniyle kaçınılır.
Malign hipertermi	MH riski yoktur; volatil ajan kontrendike değildir. Ancak minimum alveoler konsantrasyona duyarlılık artmış olabilir, titre edilerek kullanılır.
Sıcaklık ve asit-baz	Normotermi korunur. Perioperatif metabolik asidoz beklenebilir; hipoglisemi ve elektrolit bozukluğu açısından izlenir.

Bu bölüm genel çerçevedir Doz aralıkları ve eşikler hasta, hastalık evresi ve kurum protokolüne göre değişir. Nöromüsküler hastalıkta karar, nicel nöromüsküler monitörizasyon ve ilgili branşla ortak değerlendirme olmadan verilmemelidir.

Psikiyatrik Hastalığı Olan Hastaya Yaklaşım

Şizofreni, bipolar bozukluk ve depresyonu olan hastanın herhangi bir cerrahiye hazırlanmasıyla ilgilidir. Bu grupta zarar iki yerden çıkar: hastanın kendi ilacının gereksiz kesilmesi ve ilaç etkileşiminin fark edilmemesi. İkisi de ameliyat gününden önce çözülebilecek sorunlardır.

Psikotrop ilaçlar kural olarak kesilmez Antipsikotik, duygudurum düzenleyici ve antidepresanların ani kesilmesi nüks, kesilme sendromu ve deliryum riskini artırır; birçoğunda kesme, ameliyatın kendisinden daha tehlikelidir. Kesilmesi gerçekten gerekiyorsa karar psikiyatri ile birlikte ve ameliyattan günler önce alınır. Ameliyat sabahı verilen kararla ilaç kesilmez.
Tek gerçek istisna lityumdur ve o da her hastada değil — aşağıda ayrıca ele alınmıştır.

Karar Tablosu — Tek Bakışta

Tablo	Kendi ilacı	Kaçınılacak ilaç	Öne çıkan risk
Şizofreni · antipsikotik kullanan	Kesilmez — ameliyat sabahı dahil	QT uzatan her şeyin üst üste binmesi: droperidol · ondansetron · makrolid · metadon	QT uzaması · ortostatik hipotansiyon · nöbet eşiğinin düşmesi · nöroleptik malign sendrom
Klozapin kullanan	Psikiyatri ile planlanır. Kısa ara kabul edilebilir; 48 saati aşan araya asla izin verilmez — yeniden titrasyon gerekir	Antikolinerjik yükü artıran ilaçlar; kabızlığı ağırlaştıran opioid dozları	Agranülositoz · miyokardit · ölümcül ileus · aşırı tükürük salgısı · hipotansiyon
Bipolar bozukluk · lityum kullanan	Küçük cerrahide sürdürülür; büyük cerrahide karar bireysel (aşağıya bakın)	NSAİİ · ACE inhibitörü · ARB · tiyazid — hepsi lityum düzeyini yükseltir	Lityum toksisitesi · kas gevşeticilerin etkisinin uzaması · aritmi
Bipolar bozukluk · valproat ya da karbamazepin	Kesilmez	Hepatotoksik ilaç yükü	Valproat: trombositopeni ve trombosit işlev bozukluğu, hiperamonyemi. Karbamazepin: enzim indüksiyonu → nondepolarizan direnci, hiponatremi
Depresyon · SSRI ya da SNRI	Kesilmez — paroksetin ve venlafaksinde kesilme sendromu ağırdır	Petidin · tramadol · metilen mavisi · linezolid	Serotonin sendromu · trombosit işlev bozukluğuna bağlı kanama · hiponatremi (yaşlıda)
Depresyon · trisiklik	Kesilmez	Dolaylı sempatomimetikler (efedrin), antikolinerjik yükü artıranlar	Aritmi ve QT uzaması · antikolinerjik deliryum · abartılı hipertansif yanıt
Depresyon · MAO inhibitörü	Sürdürülür ve MAOİ-güvenli teknik uygulanır — kesmek iki hafta ister ve ağır nüks riski taşır	PETİDİN MUTLAK KONTRENDİKE. Ayrıca tramadol, fentanil, metadon, tapentadol, dekstrometorfan, efedrin, metaraminol, metilen mavisi	Ölümcül iki tablo: uyarıcı reaksiyon (hipertermi, rijidite) ve hipertansif kriz
Elektrokonvülzif tedavi alan hasta	Sürdürülür	Nöbet süresini kısaltan derin anestezi; uzun etkili benzodiazepin	İndüksiyondaki parasempatik yanıtı hipertansiyon ve taşikardi izler · aritmi

Lityum — Tek Başına Ele Alınması Gereken İlaç

Terapötik aralığı dar bir ilaçtır: 0,6–1,0 mmol/L. 1,5 mmol/L üzeri toksiktir ve perioperatif dönem bu sınırı aşmak için elverişli bir dönemdir — dehidratasyon, tuz kaybı ve böbrek perfüzyonundaki düşüş lityum atılımını azaltır.

Konu	Ayrıntı
Neden yükselir	Lityum böbrekten atılır ve sodyumla aynı yolu kullanır. Hipovolemi, hiponatremi, tuz kısıtlaması, NSAİİ, ACE inhibitörü, ARB ve tiyazid diüretikler atılımı azaltarak düzeyi yükseltir. Kanama, uzun açlık ve ozmotik diürez de aynı yöne çalışır.
Kesilecek mi	Küçük cerrahide sürdürülür. Büyük cerrahide, belirgin sıvı kayması bekleniyorsa ya da böbrek işlevi bozuksa kesme gündeme gelir — psikiyatri ile birlikte, işlemden günler önce. Kesme kararı verilirse düzey ölçülür ve ağızdan alım ile böbrek işlevi düzeldiğinde erken yeniden başlanır; lityumsuz geçen her gün nüks riskidir.
Anestezi etkileri	Hem depolarizan hem nondepolarizan blok uzar. Kas gevşeticiyi azaltılmış dozda ve nicel nöromüsküler monitörizasyonla kullanın. Anestezik gereksinimi azalabilir.
Toksisite bulguları	Kaba tremor, ataksi, bulanık konuşma, bulantı-kusma-ishal, konfüzyon; ağırında nöbet, aritmi ve böbrek yetmezliği. Anestezi altında bunların hiçbiri görülmez — bu yüzden risk taşıyan hastada düzey ölçülür.
Perioperatif yapılacaklar	Sıvı ve sodyum dengesini koru · NSAİİ verme · elektrolit ve böbrek işlevini izle · gerekiyorsa lityum düzeyi ölç. Toksisitede tedavi sıvı ve destektir; ağır olguda hemodiyaliz gerekir.

MAO İnhibitörü — İki Ayrı Ölümcül Reaksiyon

Reaksiyon	Tetikleyen	Tablo	Yapılacak
Uyarıcı (serotonerjik)	Petidin — mutlak kontrendike. Ayrıca tramadol, dekstrometorfan, metilen mavisi, linezolid	Ajitasyon, rijidite, klonus, hipertermi, nöbet, koma. Serotonin sendromuyla aynı tablodur	Tetikleyiciyi kes, destek, soğutma; ağırında siproheptadin
Hipertansif kriz	Dolaylı sempatomimetikler: efedrin, metaraminol; tiraminden zengin gıda	Ani ve şiddetli hipertansiyon, baş ağrısı, intrakraniyal kanama, aritmi	Kısa etkili vazodilatör; beta bloker tek başına verilmez

MAOİ kullanan hastada hipotansiyon nasıl tedavi edilir Doğrudan etkili vazopresör kullanın — fenilefrin ya da noradrenalin — ve olağan dozun onda biriyle başlayıp titre edin; yanıt abartılı olabilir. Efedrin ve metaraminol gibi dolaylı ajanlar depolanmış noradrenalini boşaltarak hipertansif krize yol açar. Hipotansiyonun ilk tedavisi zaten sıvı ve pozisyondur.

Opioid seçimi — yalnız petidin değil. Serotonerjik toksisite riski fenilpiperidin yapısındaki opioidlere aittir: petidin, tramadol, fentanil, metadon ve tapentadol; dekstrometorfan da aynı gruptadır. Bunların hiçbiri MAOİ kullanan hastada birinci seçenek değildir. Morfin fenantren yapısındadır ve serotonin geri alımını engellemez; tercih edilecek opioiddir — ama düşük başlangıç dozu ve yakın izlemle, çünkü MAOİ opioidlerin solunum depresyonunu da uzatabilir. Aynı kural MAO-B inhibitörleri (selejilin, rasajilin) için de geçerlidir.

Klozapin — Ayrı Bir Dikkat Gerektirir

Klozapin dirençli şizofrenide kullanılır ve kesilmesi psikozun hızla dönmesi demektir. Ama üç ciddi yan etkisi perioperatif dönemde doğrudan sizi ilgilendirir:
1 · Agranülositoz. Hasta zaten düzenli tam kan sayımı yaptırıyordur; son sonucu görün. Nötropenik hastada enfeksiyon riski ve antibiyotik seçimi değişir.
2 · Ölümcül olabilen kabızlık ve ileus. Güçlü antikolinerjik etkisi barsak hareketlerini baskılar; opioid eklenince tablo toksik megakolona kadar gidebilir. Postoperatif barsak yönetimini baştan planlayın, opioidi kısıtlı tutun ve laksatifi geciktirmeyin.
3 · Miyokardit ve kardiyomiyopati. Özellikle tedavinin ilk haftalarında. Açıklanamayan taşikardi, ateş ya da efor dispnesi varsa EKG ve troponin isteyin.
48 SAAT KURALI — en kritik nokta. Klozapin kesintisiz kullanılması gereken bir ilaçtır, ama perioperatif dönemde belirgin hipotansiyon ve sedasyon yapabildiği için elektif cerrahide kısa bir ara verilmesi gündeme gelebilir; karar psikiyatri ile birlikte alınır. Ara 48 saati aşarsa ilaç eski dozundan yeniden başlatılamaz — düşük dozdan yeniden titre edilmesi gerekir; aksi hâlde ağır hipotansiyon, kollaps ve nöbet görülebilir. Bu yüzden ameliyat sonrası ağızdan alım gecikecekse bunu önceden planlayın.
Ayrıca: aşırı tükürük salgısı hava yolu yönetimini zorlaştırır, ortostatik hipotansiyon belirgindir ve enfeksiyon-inflamasyon klozapin düzeyini yükseltir — ameliyat sonrası sedasyon artabilir.

QT Uzaması — Toplanan Bir Risktir

Psikotrop ilaçların çoğu QT'yi bir miktar uzatır. Tehlike tek ilaçtan değil, üst üste binmesinden doğar: hasta zaten antipsikotik kullanırken ameliyathanede ondansetron, ardından bir makrolid eklenir ve elektrolitler de düşükse tablo torsades'a döner.

Katman	Örnekler	Ne yapılır
Hastanın kendi ilacı	Haloperidol, ketiapin, ziprasidon, klorpromazin, sitalopram ve essitalopram, trisiklikler	Kesilmez; ameliyat öncesi EKG çekilir ve QTc ölçülür
Ameliyathanede eklenenler	Droperidol · ondansetron · metadon · makrolid ve kinolon antibiyotikler · antifungaller	Alternatifi olanı seç; zorunluysa monitörize et. Bulantı için deksametazon QT açısından güvenlidir
Zemini bozan etkenler	Hipokalemi · hipomagnezemi · hipokalsemi · bradikardi · hipotermi	Bunlar en kolay düzeltilebilen katmandır. Elektrolitleri ameliyat öncesinde düzeltin —

Perioperatif Hatırlatmalar

Konu	Ne bilinmeli
Onam ve karar verme yetisi	Psikiyatrik tanı tek başına karar verme yetisini ortadan kaldırmaz. Yeti işleme özgüdür: hasta bilgiyi anlıyor, akılda tutuyor, tartıp karar verebiliyor ve kararını iletebiliyorsa onamı geçerlidir. Kuşku varsa değerlendirmeyi kayda geçirin ve gerekiyorsa psikiyatriden görüş alın.
Postoperatif deliryum	Bu grupta risk belirgin olarak yüksektir: antikolinerjik yük, polifarmasi, uyku düzensizliği ve alkol-madde kullanımı birikir. Antikolinerjik yükü azaltın, benzodiazepinden kaçının, uyku-uyanıklık düzenini koruyun, gözlüğü ve işitme cihazını erken geri verin.
Ağrı bildirimi	Şizofrenide ağrı az bildirilebilir; sessiz hasta ağrısız hasta değildir. Ağrıyı davranış ve fizyolojik bulgularla da değerlendirin. Ayrıca opioid kullanım öyküsü olan hastada tolerans yüksektir.
Eşlik eden hastalıklar	Atipik antipsikotikler metabolik sendrom, obezite, tip 2 diyabet ve uyku apnesi sıklığını artırır. Sigara kullanımı yüksektir — hava yolu duyarlılığı ve karbonmonoksit düzeyi. Ağız-diş sağlığı bozuk olabilir; entübasyon öncesi diş muayenesi yapın.
Sigara ve klozapin	Sigara dumanı klozapin ve olanzapini metabolize eden enzimi uyarır. Hastane yatışıyla birlikte sigara aniden kesilince ilaç düzeyi yükselir ve beklenmedik sedasyon görülebilir. Uzayan yatışlarda bunu akılda tutun.
Nöroleptik malign sendrom	Antipsikotik kullanan ya da yeni kesilen hastada ateş, kurşun boru rijiditesi ve otonomik dengesizlik görülürse düşünülür. Malign hipertermi ve serotonin sendromundan ayrımı için tablosuna bakın.

Bu bölüm genel çerçevedir Psikotrop ilaçların perioperatif yönetimi hastanın hastalık evresine, nüks öyküsüne ve cerrahinin büyüklüğüne göre değişir. Herhangi bir psikotrop ilacı kesme kararı psikiyatri ile birlikte alınmalı ve ameliyattan günler önce planlanmalıdır. Burada verilenler hatırlatma amaçlıdır; doz ve düzey kararları kurum protokolünüze göre verilir.

Tek Akciğer Ventilasyonu

Ventile edilmeyen akciğerdeki perfüzyon sağdan sola şant demektir. Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon bu şantı kendiliğinden sınırlar; anestezi yönetiminin çoğu bu refleksi bozmamak üzerine kuruludur.

Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon Alveoler oksijen basıncı düşen bölgede pulmoner arteriyoller kasılır ve kan iyi ventile edilen bölgeye yönlendirilir. Tek akciğer ventilasyonunda şantı belirgin azaltır; sık verilen değerler şant fraksiyonunun yaklaşık %50'den %20–25'e indiği yönündedir. Bu sayılar ortalamadır — akciğer hastalığına, pulmoner basınca ve kullanılan ajanlara göre kişiden kişiye değişir. Etki dakikalar içinde başlar, tam gelişmesi yarım saati bulabilir; pozisyon sonrası ilk dönem en riskli dönemdir.

HPV'yi zayıflatan	HPV'yi etkilemeyen veya güçlendiren
Volatil ajanlar (doza bağlı; 1 MAK altında etki sınırlıdır) Vazodilatörler — nitrogliserin, nitroprussid, dobutamin Kalsiyum kanal blokerleri Yüksek pulmoner arter basıncı Hipokapni ve alkaloz Aşırı PEEP (ventile akciğerde direnç artışı kanı kötü akciğere iter)	Propofol ve opioid temelli TİVA Normokapni, hafif permisif hiperkapni Normotermi Uygun düzeyde PEEP

Akciğer Ayrımı

Çift lümenli tüp — en yaygın yöntem. Her iki akciğere de bağımsız erişim sağlar, aspirasyon ve CPAP uygulanabilir.
- Sol tüp çoğu durumda tercih edilir. Sağ üst lob bronşu ana bronştan çok erken ayrılır; sağ tüpte lobun tıkanma payı yüksektir.
- Yerleşim fiberoptik bronkoskopla doğrulanır. Oskültasyon tek başına yetersizdir; pozisyon verildikten sonra tüp yer değiştirebilir, doğrulama tekrarlanır.
Bronş blokeri — zor hava yolunda, mevcut tek lümenli tüp üzerinden, küçük çocukta ve postoperatif entübasyon devam edecekse. Ayrım daha yavaş kurulur, aspirasyon sınırlıdır.
Boyu kısa hastada ve kadınlarda daha küçük tüp gerekir; zorlamak bronş yırtığı riski taşır.

Ventilasyon Ayarları

Tidal hacim

4–6 mL/kg

Öngörülen vücut ağırlığına göre (PBW)

PEEP

5 cmH₂O

Ventile akciğere; titre edilir

Plato basıncı

olabildiğince düşük

25 cmH₂O sık kullanılan bir üst sınırdır, kesin eşik değil; asıl hedef sürücü basıncı düşük tutmaktır

FiO₂

yeterli en düşük

Rutin %100 gerekmez; absorpsiyon atelektazisi yapar

Tek akciğer koruyucu ventilasyon gerektirir. Tüm tidal hacim tek akciğere gittiği için volütravma riski iki katına çıkar; iki akciğerli ayarların aynen sürdürülmesi akciğer hasarı yapar.
Permisif hiperkapni kabul edilir. PaCO₂'yi normale çekmek için tidal hacmi artırmak yerine solunum sayısı bir miktar artırılır; hava hapsine dikkat edilir.
Basınç kontrollü veya hacim garantili modlar tepe basıncını sınırlamada avantajlıdır.

Tek Akciğerde Hipoksemi — Basamaklar

1. FiO₂'yi yükselt ve hemodinamiyi kontrol et. Kalp debisi düşükse karışık venöz oksijen içeriği düşer ve şantın etkisi büyür.
2. Tüp yerleşimini bronkoskopla doğrula. Hipokseminin en sık düzeltilebilir nedeni tüpün kaymış olmasıdır. Bu adım atlanmaz.
3. Ventile akciğere PEEP'i bireyselleştir. Tek bir "doğru" değer yoktur; 5 cmH₂O makul bir başlangıçtır ve yanıta göre titre edilir. Aşırı PEEP alveolleri aşırı gerer, pulmoner vasküler direnci yükseltir ve şantı kötüleştirebilir.
4. Gerekiyorsa nazik bir açma (recruitment) manevrası. Atelektatik alanlar açılmadan verilen PEEP oksijenlenmeyi düzeltmeyebilir. Rutin uygulanmaz — hipotansiyon ve barotravma riski taşır; hemodinamik olarak sınırdaki hastada kaçınılır.
5. Ventile olmayan akciğere CPAP — 2–5 cmH₂O. Genellikle etkilidir; video yardımlı cerrahide alanı bozabilir, cerrahla konuşulur.
6. Aralıklı iki akciğer ventilasyonu — cerrahi izin veriyorsa.
7. Cerrahi ve pozisyonla ilgili nedenleri yeniden değerlendir — mediastene bası, kanama, tüpün yeniden yer değiştirmesi.
Pulmoner arterin klemplenmesi yalnızca pnömonektomide, arter zaten bağlanacaksa geçerli bir seçenektir; genel bir hipoksemi kurtarma basamağı değildir.

Pnömonektomi sonrası sıvı yönetimi Kalan tek akciğer tüm kalp debisini karşılar. Aşırı sıvı yükü akciğer ödemine giden en kısa yoldur ve postpnömonektomi akciğer ödemi yüksek mortalite taşır. Sıvı ölçülü verilir. Hipotansiyonun nedeni değerlendirilir — hipovolemi, kanama, aritmi, sağ ventrikül yetmezliği ya da vazodilatasyon olabilir — ve tedavi buna göre seçilir. "Önce vazopresör" gibi tek bir kural yoktur.

Kaynak düzeyi: uzlaşı ve derleme · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanaklar: ERAS Society / ESTS akciğer cerrahisi uzlaşı metni · tek akciğer ventilasyonunda koruyucu ventilasyon, PEEP titrasyonu ve açma manevralarına ilişkin güncel derlemeler.
Şant oranları ve hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun zamanlaması ortalama değerlerdir; akciğer hastalığına ve hastaya göre değişir. Tek akciğer ventilasyonu için ideal tidal hacim, PEEP ve plato basıncı değerleri hâlâ araştırılmaktadır; buradaki değerler iki akciğerli koruyucu ventilasyon çalışmalarından uyarlanmıştır. Açma manevraları rutin değildir ve hemodinamik bedeli göz önünde bulundurulur.

Kapak Hastalığında Hemodinamik Hedefler

Kalp cerrahisi dışında da geçerlidir. Kapak lezyonu olan hastada anestezi planı dört değişkene indirgenebilir: kalp hızı, ön yük, art yük ve ritim.

Lezyon	Kalp hızı	Ön yük	Art yük	Kritik nokta
Aort darlığı	Yavaş–normal sinüs	Yüksek tut	Yüksek tut	Sabit debi; vazodilatasyon koroner perfüzyonu keser. Taşikardi dolumu bozar, atriyal katkı kaybı (fibrilasyon) hızla dekompanse eder. Hipotansiyonda ilk tercih saf alfa agonistidir (fenilefrin); vazopresörde çekimser davranmak tehlikelidir. Arrest gelişirse standart resüsitasyon algoritması uygulanır ve yüksek nitelikli göğüs kompresyonu verilir. Ciddi aort darlığında arrest sonuçları kötüdür, ancak bu resüsitasyondan geri durmak için gerekçe değildir — asıl strateji hipotansiyonun arreste dönüşmeden önlenmesidir.
Aort yetmezliği	Hızlıca (80–100)	Yüksek tut	Düşük tut	Bradikardi diyastolü uzatır ve geri kaçışı artırır. Art yük düşürmek ileri akımı artırır.
Mitral darlık	Yavaş	Yüksek tut	Normal	Dolum zamanı gerekir. Taşikardi ve atriyal fibrilasyon en kötü ikilidir. Pulmoner hipertansiyon eşlik edebilir.
Mitral yetmezlik	Normal–hızlı	Normal–yüksek	Düşük tut	Art yük düşünce geri kaçış azalır. Bradikardi ve yüksek direnç regürjitan hacmi artırır.
Hipertrofik obstrüktif	Yavaş	Yüksek tut	Yüksek tut	Dinamik obstrüksiyon; inotrop ve vazodilatör darlığı ağırlaştırır. Hipovolemi ve taşikardiden kaçınılır.

Kardiyopulmoner Baypas

Fizyolojik ortam değişir: nonpulsatil akım, hemodilüsyon, hipotermi, sistemik enflamatuvar yanıt ve tam heparinizasyon bir arada bulunur.
Antikoagülasyon
- Heparin 300–400 U/kg, kanülasyon öncesi.
- Hedef aktive pıhtılaşma zamanı genellikle 480 saniyenin üzeridir — merkezler arasında eşik değişir.
- Heparin direnci — antitrombin eksikliğinde ACT hedefe ulaşmaz. Doz artırmak tek başına çözmez; antitrombin konsantresi tercih edilir, bulunmadığında taze donmuş plazma alternatiftir.
- Heparinle indüklenen trombositopeni öyküsünde alternatif antikoagülan planlanır.
Protaminle geri döndürme — her 100 ünite heparin için yaklaşık 1 mg başlangıç noktasıdır, sabit bir kural değil. Doz mümkünse kalan heparin miktarına göre titre edilir (aktive pıhtılaşma zamanı, heparin-protamin titrasyonu). Aşırı protamin kendisi antikoagülan etkilidir ve kanamaya yol açar. Hızlı verilmesi hipotansiyon yapar; ciddi reaksiyonlar pulmoner hipertansiyon ve kardiyovasküler kollapsa kadar gidebilir. Protamin içeren insülin kullanımı ve balık alerjisi öyküsü duyarlanma açısından sorgulanır, tek başına karar ölçütü değildir.
Baypas sonrası koagülopati çok etkenlidir: trombosit işlev bozukluğu, hemodilüsyon, hipotermi, fibrinoliz ve kalıntı heparin. Tek bir ürünle düzeltilmeye çalışılması yanıltıcıdır; viskoelastik test varsa hedefe yönelik replasman yapılır.
Miyokard koruması kardiyoplejiyle sağlanır; klemp süresi uzadıkça reperfüzyon hasarı ve inotrop gereksinimi artar.

Baypastan çıkış — kontrol listesi mantığıyla Isınma tamamlandı mı · ritim ve hız uygun mu (gerekirse pacing) · elektrolit ve kalsiyum yerinde mi · hemoglobin yeterli mi · asit-baz dengesi düzeldi mi · akciğerler ventile ediliyor mu · inotrop ve vazopresör hazır mı · ekokardiyografiyle kasılma ve kapak değerlendirildi mi.

Kalp Cerrahisi Dışında Kardiyak Hasta

Zamanlama en etkili müdahaledir. Aktif kardiyak durumlar — dengesiz koroner sendrom, dekompanse kalp yetmezliği, ciddi kapak hastalığı, kontrolsüz aritmi — elektif cerrahiden önce değerlendirilir ve tedavi edilir. Değerlendirme tek bir bekleme süresine indirgenmez; klinik risk, cerrahi risk ve fonksiyonel kapasite basamaklı olarak birlikte ele alınır.
Koroner stent ve ikili antiplatelet tedavi — cerrahinin zamanlaması stent tipi, girişimin endikasyonu (akut koroner sendrom mu, kronik koroner sendrom mu), cerrahinin aciliyeti, kanama riski ve antiplatelet tedavinin kesilebilirliği birlikte değerlendirilerek belirlenir. Tedaviyi anestezi ekibinin tek başına kesmesi stent trombozu riski taşır; karar kardiyoloji ile birlikte verilir.
Beta blokör — kronik tedavi perioperatif dönemde sürdürülür. Cerrahiden hemen önce yeni başlanması zararlı bulunmuştur (inme ve ölüm riskinde artış). Yeni başlama endikasyonu varsa cerrahiden yeterince önce, yarar ve tolerans değerlendirilerek başlanır.
Perioperatif miyokard hasarı çoğu zaman sessizdir — ağrısız seyreder ve yalnızca troponin yüksekliğiyle fark edilir. Risk yüksekse izlem planlanır.
Ayrıntılı risk sınıflaması ve fonksiyonel kapasite değerlendirmesi preoperatif modülündedir.

İlgili araçlar Revize kardiyak risk indeksi, STOP-BANG ve fonksiyonel kapasite preoperatif modülünde; inotrop ve vazopresör infüzyon hazırlıkları hesaplayıcılardadır.

Kaynak düzeyi: kılavuz · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanaklar: 2024 AHA/ACC kalp dışı cerrahide perioperatif kardiyovasküler değerlendirme ve yönetim kılavuzu · 2025 ESC/EACTS kapak hastalıkları kılavuzu · STS/SCA/AmSECT kardiyopulmoner baypas klinik uygulama kılavuzu.
Kapak lezyonlarındaki hemodinamik hedefler genel ilkelerdir; eşlik eden pulmoner hipertansiyon, ventrikül işlevi ve ritim bu hedefleri değiştirir. Heparin dozu ve aktive pıhtılaşma zamanı eşiği merkezden merkeze farklılık gösterir. Perioperatif beta blokör önerisi POISE çalışması sonrasında değişmiştir.

TURP Sendromu ve İrrigasyon Sıvısı Absorpsiyonu

Klasik tablo, monopolar rezeksiyonda elektrolit içermeyen hipotonik irrigasyon sıvısının dolaşıma emilmesiyle gelişen akut sıvı yükü, dilüsyonel hiponatremi ve sıvıya özgü toksisitedir. Kullanılan sistem tabloyu belirler.

	Monopolar sistem	Bipolar sistem
İrrigasyon	Glisin %1,5; sorbitol ve mannitol karışımları gibi iletken olmayan sıvılar	Genellikle %0,9 NaCl
Akut hiponatremi	Gelişebilir	Salin kullanılıyorsa klasik dilüsyonel hiponatremi beklenmez
Diğer risk	Hacim yükü ve kullanılan sıvıya özgü toksisite	Büyük salin emiliminde hacim yükü ve hiperkloremik metabolik asidoz

Bipolar sistem riski sıfırlamaz Bipolar sistem klasik hipotonik ve hiponatremik TURP sendromu riskini büyük ölçüde azaltır; ancak intravasküler sıvı absorpsiyonunu ve buna bağlı dolaşım ile solunum komplikasyonlarını ortadan kaldırmaz. "Bipolar kullanıyoruz, risk yok" düşüncesi hatalıdır.

Riski Artıran Etmenler

Uzayan rezeksiyon ve irrigasyon süresi
İrrigasyon basıncının ve torba yüksekliğinin artması
Açık venöz sinüsler, fazla kanama, büyük rezeksiyon alanı
Kapsül veya mesane perforasyonu; yetersiz çıkış ve drenaj

"60 dakika" ve "60 cm" birer eşik değildir Bu değerler tarihsel risk azaltma hedefleri olarak anılabilir; biyolojik olarak güvenli ile tehlikeli arasında sınır çizen ölçütler değildir. Emilim; kullanılan sistem, basınç, damar açıklığı ve operatör tekniğiyle birlikte değerlendirilir.

Klinik

Dönem	Bulgular
Erken	Huzursuzluk, baş ağrısı, bulantı ve kusma, konfüzyon. Glisin emiliminde görme bulanıklığı veya geçici görme kaybı gelişebilir
İleri	Hipertansiyon ve bradikardi; ardından hipotansiyon, hipoksemi ve pulmoner ödem, nöbet, koma, kardiyovasküler kollaps
Bipolar / salin	Hipervolemiye ek olarak klor artışı ve hiperkloremik metabolik asidoz aranır

Uyanık hastada belirtiler daha erken fark edilir Nöraksiyel anestezi altında ve uygun sedasyon düzeyindeki hastada erken nörolojik belirtiler görülebilir. Bu tek başına genel anesteziye üstünlük kanıtı değildir; anestezi seçimi hasta ve girişime göre yapılır.

Yaklaşım

Cerraha haber ver; irrigasyonu ve işlemi güvenli biçimde durdur ya da sonlandır.
Hava yolu, oksijenasyon, ventilasyon ve dolaşımı destekle.
Serum sodyumu, osmolalite, glukoz, klor, kan gazı ve hacim durumunu değerlendir; ölçümleri klinik duruma göre yinele.
Hipervolemide sıvıyı kes. Diüretik yalnızca klinik hacim yükü varsa ve hemodinami uygunsa düşünülür; rutin furosemid önerilmez.
Nöbet, ağır bilinç bozukluğu ya da diğer ağır hiponatremik belirtilerde kurumun akut hiponatremi protokolü uygulanır.
Nöbeti yerel protokole göre tedavi et; yoğun bakım izlemini değerlendir.

Hiponatremi düzeltme hızı Avrupa kılavuzu ağır semptomlu akut hiponatremide %3 NaCl 150 mL / 20 dakika bolusunu, serum sodyumu ve klinik yanıt kontrolüyle, ilk saatte yaklaşık 5 mmol/L artışa kadar yinelemeyi önerir. Toplam artış ilk 24 saatte 10 mmol/L'yi, sonraki her 24 saatte 8 mmol/L'yi aşmamalıdır. Ozmotik demiyelinizasyon riski yüksek hastada daha ihtiyatlı kurum hedefi kullanılır.

Kaynak düzeyi: sistematik derleme ve kılavuz · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanaklar: Ortner G, Nagele U, Herrmann TRW, Tokas T. Irrigation fluid absorption during transurethral bipolar and laser prostate surgery: a systematic review. World J Urol 2022;40:697–708 (doi:10.1007/s00345-021-03769-4) · Spasovski G ve ark. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014;170:G1–G47 (doi:10.1530/EJE-13-1020).
Süre ve torba yüksekliği için verilen değerler kesin güvenlik eşiği değildir. Düzeltme hızı hedefleri uygulamanın sodyum modülüyle uyumludur; kurum protokolü daha ihtiyatlı olabilir.

Sepsis ve Septik Şok

Erişkin hastada ameliyathane yaklaşımını özetler ve 2026 Surviving Sepsis Campaign önerileriyle uyumludur.

Tanımlar

Sepsis — enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtının neden olduğu, yaşamı tehdit eden organ işlev bozukluğu. İşlemsel olarak SOFA skorunda akut ≥2 puan artışla temsil edilir.
Septik şok — yeterli hacim durumu sağlanmasına rağmen ortalama arter basıncını ≥65 mmHg tutmak için vazopresör gereksinimi ve serum laktatının >2 mmol/L olması.
qSOFA tanı ölçütü değildir. Hastane içi taramada 2026 kılavuzu NEWS/NEWS2, MEWS ya da SIRS'ın tek başına qSOFA'ya tercih edilmesini güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt olarak bildirir.

Eş Zamanlı Öncelikler

Başlık	Güncel yaklaşım
Kültür ve laktat	Kan kültürleri en kısa sürede ve ideal olarak antimikrobiyalden önce alınır; bu işlem tedaviyi tehlikeli biçimde geciktirmemelidir. Laktat ölçülür, seri değişimi klinikle birlikte yorumlanır
Antimikrobiyal	Septik şokta ve kuvvetle olası sepsiste hemen, ideal olarak tanımadan sonraki 1 saat içinde. Şoksuz "olası sepsis"te hızlı ve süre sınırlı değerlendirmeye izin verilir; kaygı sürerse ilk şüpheden sonraki 3 saat içinde başlanır
Kaynak kontrolü	Acil kaynak gereksinimi hızla belirlenir; gereken olguda ideal olarak tanıdan sonraki 6 saat içinde sağlanır. Resüsitasyon ve kaynak kontrolü birbirini bekletmeden eş zamanlı planlanır
Başlangıç sıvısı	Sepsise bağlı hipoperfüzyon veya septik şokta ilk 3 saatte en az 30 mL/kg kristaloid — koşullu öneri, düşük kesinlikte kanıt. Hacim hastaya göre bireyselleştirilir ve sık yeniden değerlendirilir
Sıvı türü	Kristaloid ilk seçenektir; başlangıçta dengeli kristaloid %0,9 NaCl'ye koşullu olarak tercih edilir. Travmatik beyin hasarı eşlik ediyorsa %0,9 NaCl önerilir
Vazopresör	Noradrenalin ilk seçenektir. Santral erişimi beklemek yerine izlem altında periferik yoldan başlanabilir; damar yolu sık kontrol edilir, santral erişim geciktirilmez
OAB hedefi	Genel başlangıç hedefi 65 mmHg. ≥65 yaş erişkinde 60–65 mmHg başlangıç aralığı koşullu olarak önerilir; kronik hipertansiyon ve organ perfüzyonuna göre bireyselleştirilir

30 mL/kg değişmez bir hacim değildir Kalp ve böbrek yetersizliği, obezite ve devam eden sıvı yanıtı göz önüne alınır. İlk bolustan sonra pasif bacak kaldırma ya da küçük sıvı bolusuna atım hacmi ve nabız basıncı yanıtı gibi dinamik ölçümler, statik ölçümlere tek başına tercih edilir.

İndüksiyon

Septik şokta vazodilatasyon, göreli veya gerçek hipovolemi ve miyokard işlev bozukluğu indüksiyon sonrası ağır hipotansiyon riskini artırır.
Arteriyel basınç izlemi ve damar yolu hastanın durumuna göre önceden planlanır.
Vazopresör infüzyonu hazır olmalıdır; instabil şokta sıvı ve vazopresör eş zamanlı başlatılabilir.
İndüksiyon ajanı ve dozu hastanın fizyolojisine göre titre edilir. Ketamin ya da etomidat "hemodinamik olarak daima güvenli" değildir. Katekolamin deposu tükenmiş hastada ketaminin doğrudan miyokard depresan etkisi ortaya çıkabilir.
Tek doz etomidat geçici adrenal baskılanmayla ilişkilidir; ancak tek başına kortikosteroid başlama endikasyonu değildir. Kortikosteroid kararı septik şok tablosuna ve güncel protokole göre verilir.

Solunum ve Diğer Destek

Akciğer hasarı yoksa tidal hacim 6–8 mL/kg Ameliyathane için asıl önemli ayrım budur: septik hastaların çoğunda masada ARDS yoktur ve 2026 kılavuzu akciğer hasarı olmayan hastada 6–8 mL/kg tidal hacim önermektedir. Herkese düşük tidal hacim uygulamak kılavuzun önerisi değildir.

Sepsisle ilişkili ARDS'de düşük tidal hacim (yaklaşık 6 mL/kg ideal ya da öngörülen vücut ağırlığı) ve plato basıncı ≤30 cmH₂O. "Sürücü basınç mutlaka ≤15 cmH₂O" ifadesi kılavuz önerisi olarak sunulmamalıdır.
Sepsisle ilişkili solunum yetmezliğinde başlangıç cihazı olarak yüksek akımlı nazal kanül öne çıkarılmıştır; uyanık prone pozisyonu değerlendirilebilir. Oksijen hedefi bireyselleştirilir.
Orta–ağır ARDS'de yüksek PEEP ve günde >12 saat prone ventilasyon koşullu öneridir.
Septik şokta IV kortikosteroid koşullu öneridir; ajan ve doz kurum protokolüne göre.
İnsülin tedavisine kan glukozu ≥180 mg/dL (10 mmol/L) olduğunda başlanması önerilir. Bu ifade "kan şekeri hedefi ≤180" ile aynı şey değildir.
Transfüzyonda kısıtlayıcı strateji önerilir; aktif kanama, miyokard iskemisi, ağır hipoksemi ve bireysel fizyoloji kararı değiştirebilir.

Kaynak düzeyi: kılavuz · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanak: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026 (SCCM/ESICM, 23 Mart 2026; doi:10.1007/s00134-026-08361-1) — 129 öneriden 46'sı yenidir. Uygulama özeti için Azevedo LCP, Myatra SN, Hammond N. Using the 2026 Surviving Sepsis Campaign Guidelines in Practice. Crit Care Sci 2026;38:e20260036 (doi:10.62675/2965-2774.20260036).
Antimikrobiyal seçimi kurumun direnç profiline ve enfeksiyon hastalıkları politikasına bağlıdır; bu modülde ajan adı verilmez.

Venöz Hava ve Gaz Embolisi

Gaz girişi için açık bir damar ile damar içi basınçtan yüksek bir gaz basıncı gradyanı gerekir. Bu gradyan cerrahi alan kalp düzeyinin üzerindeyken oluşabileceği gibi, laparoskopi ve basınçlı infüzyon gibi pozitif basınçlı gaz girişiyle de oluşur. Koşul yalnızca "alan kalbin üzerinde" biçiminde tanımlanamaz.

Riskli bağlamlar Oturur pozisyonda posterior fossa ve servikal cerrahi · kraniyotomi · santral venöz kateterin takılması veya çıkarılması · obstetrik ve hepatik cerrahi · laparoskopik ve endoskopik girişimler · basınçlı infüzyon sistemleri.

Tek bir "öldürücü hacim" eşiği yazılamaz Klinik sonucu gazın toplam hacmi kadar giriş hızı, giriş yeri, hastanın pozisyonu, kardiyopulmoner rezervi ve sağdan sola şant varlığı belirler.

Tanı ve İzlem

Yöntem	Not
Transözofageal ekokardiyografi	Çok duyarlıdır; seçilmiş yüksek riskli olguda kullanılır
Prekordiyal Doppler	Düşük miktardaki venöz gazı saptayabilir. Prob konumu ve sinyal işlem öncesinde doğrulanmalıdır
End-tidal CO₂'de ani düşüş	Pulmoner kan akımındaki azalmayı düşündüren sık ve önemli monitör bulgusu; özgül değildir
Hipoksemi, hipotansiyon, sağ kalp yüklenmesi, aritmi	Klinik ağırlığı gösterir; geç bulgulardır
"Değirmen çarkı" üfürümü	Doppler bulgusu değildir. Geç ve duyarlılığı düşük klasik oskültasyon bulgusudur

Yaklaşım

Gaz girişini derhal durdur. Cerraha haber ver; açık venöz kaynağı serum fizyolojikle ört ya da kapat; basınçlı gaz veya infüzyonu kes.
N₂O'yu kes, %100 oksijen ver. Yaşamı tehdit eden gaz embolisinde %100 oksijen AHA 2025'te sınıf 1 (uzman görüşü düzeyinde) öneridir.
Hemodinamiyi destekle. Kardiyak arrestte hasta supin ve düz zeminde tutulur, standart yüksek nitelikli göğüs kompresyonu uygulanır.
Trendelenburg ve Durant manevrası rutin öneri değildir. Kanıt çelişkilidir ve baş aşağı pozisyon serebral ödemi kötüleştirebilir. AHA 2025, supin pozisyonu — bilinç bozuksa düz zeminde recovery pozisyonunu — makul bulur.
Sağ ventriküldeki gazın yeri biliniyor ve erişilebiliyorsa uygun konumdaki kateterden aspirasyon erişkinde düşünülebilir. Rastgele konumlu bir santral kateterden aspirasyonun başarılı olacağı varsayılmamalıdır.
Paradoks emboli, nörolojik bulgu veya yaşamı tehdit eden olayda hiperbarik oksijen merkeziyle erken iletişim kur; transfer resüsitasyonu geciktirmemelidir.

Önleme Riskli olguda pozisyon ve patent foramen ovale değerlendirmesi · yeterli venöz dolum · cerrahi alanın ıslak tutulması · kateter bağlantılarının kapalı olması · santral kateter çıkarılırken hava girişini önleyen standartlar. Seçilmiş yüksek riskli cerrahide N₂O kullanılmaz.

Yağ Embolisi ve Yağ Embolisi Sendromu

Yağ embolisi dolaşımdaki yağ damlacıklarını, yağ embolisi sendromu ise bunlarla ilişkili solunum, nörolojik ve dermatolojik tabloyu tanımlar. Subklinik embolizasyon uzun kemik travmasında sıktır; klinik sendrom çok daha seyrektir.

Alan	İçerik
Başlıca bağlam	Femur ve pelvis kırıkları, çoklu travma, intramedüller çivileme, artroplasti
Zamanlama	Çoğunlukla travmadan 24–72 saat sonra; fulminan ya da ameliyat sırasında başlayan sunum olabilir
Solunum	Hipoksemi ve ARDS benzeri tablo; sıklıkla en erken organ bulgusu
Nörolojik	Konfüzyon, ajitasyon, bilinç değişikliği, nöbet; hipoksemiyle tamamen açıklanamayabilir
Peteşi	Üst gövde, aksilla, konjonktiva ve ağız mukozasında. Geçici olabilir, yaklaşık %20–60 olguda bildirilir. Yokluğu tanıyı dışlamaz

Özgül doğrulama testi yoktur Tanı kliniktir. Gurd–Wilson gibi ölçütler yardımcı olabilir; doğrulanmış altın standart değildir. Bronkoalveoler lavajda yağ yüklü makrofajlar özgül değildir.

Tedavi destekleyicidir. Oksijenasyon ve ventilasyon, hemodinamik destek; ARDS varsa akciğer koruyucu ventilasyon.
Steroidin tedavi amacıyla rutin kullanımı ve heparinin tedavi olarak kullanımı önerilmez. Başka endikasyon varsa venöz tromboemboli profilaksisi ayrıca değerlendirilir.
Önleme: kırığın erken ve uygun stabilizasyonu önemlidir. Oyma sırasında intramedüller basıncı azaltmaya yönelik tekniklerin fizyolojik etkileri vardır; ancak her birinin klinik sonuç yararı aynı düzeyde kanıtlanmamıştır. "Havalandırma standarttır" biçiminde yazılamaz.

Kemik Çimentosu İmplantasyon Sendromu

Femoral kanal hazırlığı, çimentolama, protez yerleştirilmesi ve bazen eklem redüksiyonu çevresinde gelişen hipoksemi, hipotansiyon, bilinç kaybı, aritmi veya kardiyak arrest tablosu. Ağır olguda pulmoner vasküler direnç artışı ve akut sağ ventrikül yetersizliği merkezî önemdedir.

Derece	Donaldson tanımı
1	SpO₂ <%94 veya sistolik arter basıncında >%20 düşüş
2	SpO₂ <%88 veya sistolikte >%40 düşüş veya beklenmeyen bilinç kaybı
3	Kardiyopulmoner resüsitasyon gerektiren kardiyovasküler kollaps

Risk ve ekip hazırlığı İleri yaş, yüksek ASA sınıfı, kardiyopulmoner hastalık, pulmoner hipertansiyon, diüretik kullanımı, patolojik kırık ve uzun sap protez riski artırabilir. Kanal hazırlığı, çimentolama, protez yerleşimi ve redüksiyon zamanları sesli olarak bildirilmelidir — zamanlama yalnız çimento anıyla sınırlı değildir.

Hemodinamik durum optimize edilir; arteriyel basınç izlemi ve vazopresör hazırlığı risk düzeyine göre planlanır.
Çimentolama çevresinde inspire edilen oksijen artırılır ve EtCO₂, SpO₂, arter basıncı yakından izlenir. Klinik tablo gelişirse %100 oksijen verilir.
Cerrahi tarafta kanalın yıkanması ve kurulanması, uygun çimentolama tekniği ve intramedüller basıncı azaltan önlemler uygulanır.
Yüksek risk tek başına "çimentosuz protez seç" önerisine dönüştürülmemelidir. NICE, kalça kırığı nedeniyle artroplasti uygulanan kişilerde çimentolu implant önerir; çimentosuz seçenek nadir istisnalarda multidisipliner kararla değerlendirilir.

Tablo geliştiğinde Cerrahiyi durdur ya da yavaşlat · %100 oksijen · hava yolu ve ventilasyon desteği · sağ ventrikül perfüzyonunu ve sistemik arter basıncını korumaya odaklan · vazopresör ve inotropu hemodinamiye göre titre et. Sıvı, sağ ventrikül dolumuna ve konjesyon bulgularına göre dikkatli uygulanır; ayrım gözetmeden hızlı bol sıvı önerilmez. Kardiyak arrestte standart ileri yaşam desteği uygulanır.

Kaynak düzeyi: kılavuz ve derleme · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanaklar: AHA 2025 Guidelines for CPR and ECC, Part 10 — Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation (gaz embolisi) · Shaikh N. Emergency management of fat embolism syndrome. J Emerg Trauma Shock 2009;2:29–33 (doi:10.4103/0974-2700.44680) · Donaldson AJ ve ark. Bone cement implantation syndrome. Br J Anaesth 2009;102:12–22 (doi:10.1093/bja/aen328) · Griffiths R ve ark. Safety guideline: reducing the risk from cemented hemiarthroplasty for hip fracture. Anaesthesia 2015;70:623–626 (doi:10.1111/anae.13036) · NICE CG124 kalça kırığı yönetimi.
Donaldson sınıflaması eşikleri hastanın başlangıç değerleri ve ölçüm niteliğiyle birlikte yorumlanmalıdır.