Üç temel kanun aynı şeyi söyler: basınç, hacim ve sıcaklıktan ikisi değişirse üçüncüsü de değişir. Hangisinin sabit tutulduğuna göre adı değişir. Aşağıdaki hatırlama yolu işe yarar:
Boyle sıcaklığı sabit tutar, Charles basıncı, Gay-Lussac hacmi.
Boyle Yasası
Sıcaklık sabitken basınç ve hacim ters orantılıdır
Ne der
Bir gazı sıkıştırırsan basıncı artar, genişletirsen düşer. Sıcaklık değişmediği sürece
basınç × hacim çarpımı hep aynı kalır.
Formül
P₁ × V₁ = P₂ × V₂
Nerede
Silindirde kalan oksijeni hesaplarken. Dolu E tüpü 137 bar (≈2000 psi) basınçta ~660 litre içerir.
Basınç yarıya inmişse içerik de yarıya inmiştir. Ayrıca akciğer kompliyansı,
pnömotoraksın yükseğe çıkınca genişlemesi ve balonun sıkışması aynı kanunla açıklanır.
Tuzak
Bu yöntem yalnızca gaz hâlindeki içerik için geçerlidir.
Azot protoksit silindirinde işe yaramaz — içeride sıvı N₂O bulunduğu sürece basınç
~51 bar'da (≈745 psi) sabit kalır ve azaldığını göstermez. Kalan miktar ancak tartılarak bulunur.
Örnekler
Günlük hayattan
Şırınganın ucunu parmağınızla kapatıp pistonu iterseniz hava tükenmez, yalnızca sıkışır — hacim yarıya inince basınç iki katına çıkar.
Uçak yükselirken kabin basıncı düştüğü için cips paketinin şişmesi.
Ağzı kapalı bir pompaya bastırdığınızda kolun geri tepmesi.
Anestezi pratiğinde
Tüpte kalanı okumak: 137 bar (≈2000 psi) dolu E tipi oksijen tüpü ~660 L içerir; manometre 68 bar (≈1000 psi) gösteriyorsa yaklaşık yarısı kalmıştır.
Hava ambulansı: drene edilmemiş pnömotoraks yükseklikte genişler. Nakil öncesi dren kararı bu yüzden verilir.
Tüp kafı: aynı nedenle uçuşta genişler; uzun nakillerde kaf basıncı ölçülmeli, gerekirse hava yerine serum fizyolojik kullanılmalıdır.
Charles Yasası
Basınç sabitken hacim, mutlak sıcaklıkla doğru orantılıdır
Ne der
Gazı ısıtırsan genişler, soğutursan büzülür.
Formül
V₁ / T₁ = V₂ / T₂ (T = Kelvin)
Nerede
Soğuk ortamdan gelen gazın hasta ısısında genişlemesi; endotrakeal tüp kafının
vücut ısısında hafifçe genişlemesi.
Örnekler
Günlük hayattan
Sıcak hava balonu: içerideki hava ısıtılınca genişler, hafifler ve balon yükselir.
Buzdolabından çıkan şişirilmiş balonun büzülmesi, oda sıcaklığında yeniden şişmesi.
Anestezi pratiğinde
Klimalı soğuk ameliyathanede şişirilen tüp kafı, hasta ısındıkça bir miktar genişler.
Soğuk depodan gelen gaz, hasta ısısına ulaştığında hacmi artar; ısıtıcılı-nemlendiricili devrelerde verilen hacim bu nedenle bir miktar değişir.
Gay-Lussac Yasası
Hacim sabitken basınç, mutlak sıcaklıkla doğru orantılıdır
Ne der
Kapalı ve sabit hacimli bir kapta gazı ısıtırsan basınç artar.
Formül
P₁ / T₁ = P₂ / T₂
Nerede
Silindirin ısınması tehlikelidir. Yangında veya güneşte kalan tüpün basıncı yükselir;
bu yüzden silindir depoları serin tutulur ve basınç tahliye kapağı bulunur.
Örnekler
Günlük hayattan
Sprey kutularındaki "50 °C üzerinde bırakmayın, ateşe atmayın" uyarısının nedeni.
Yazın sıcakta araç lastiği basıncının kendiliğinden yükselmesi.
Düdüklü tencerede sıcaklık arttıkça basıncın artması.
Anestezi pratiğinde
Taşınabilir oksijen tüpünü araç bagajında veya güneş altında bırakmamak.
Silindirlerde basınç tahliye diski bulunması; tüp depolarının serin, havalandırmalı ve yangın yükünden uzak tutulması.
Dalton — Kısmi Basınçlar Yasası
Karışımdaki her gaz, tek başınaymış gibi kendi basıncını uygular
Ne der
Toplam basınç, karışımdaki gazların basınçlarının toplamıdır.
Her gazın kendi payı, karışımdaki yüzdesiyle orantılıdır.
Deniz seviyesinde %21 oksijen → 760 × 0,21 ≈ 160 mmHg.
MAC değerleri de kısmi basınç kavramına dayanır — vaporizatör yüzde gösterir ama
ajanı etkili kılan kısmi basınçtır. Alveol gaz denklemi de bu kanuna dayanır.
Tuzak
Yükseğe çıkınca yüzde değişmez, kısmi basınç düşer. Havada oksijen hâlâ %21'dir;
hipoksi yapan şey barometrik basıncın düşmesidir. Aynı nedenle rakımda vaporizatörün
gösterdiği yüzde aynı kalırken verilen kısmi basınç azalır.
Örnekler
Günlük hayattan
2500 m rakımda nefes darlığı hissedilmesi: havadaki oksijen hâlâ %21'dir, düşen barometrik basınçtır.
Uçak kabini yaklaşık 1800–2400 m eşdeğerine basınçlandırılır; uzun uçuşta hafif hipoksemi bu yüzden olur.
Alveol gaz denklemi doğrudan bu yasadır: önce su buharı basıncı (47 mmHg) çıkarılır, kalan basınç FiO₂ ile çarpılır.
Rakımı yüksek merkezde vaporizatör aynı yüzdeyi gösterirken verilen kısmi basınç düşer; derinlik beklenenden az olabilir.
Henry Yasası
Sıvıda çözünen gaz miktarı, o gazın kısmi basıncıyla orantılıdır
Ne der
Gazın üstündeki basınç ne kadar yüksekse sıvıya o kadar çok gaz girer.
Gazlı içeceğin kapağını açınca köpürmesi bu yüzdendir: basınç düşer, gaz çözeltiden çıkar.
Formül
Çözünen miktar = Çözünürlük katsayısı × Kısmi basınç
Nerede
Kanda çözünmüş oksijen: her 100 mL kanda 0,003 × PaO₂ mL. Hiperbarik oksijende
bu miktar anlamlı hâle gelir. Dekompresyon hastalığı ve kan gazı örneğinin ısıtılınca
değer değiştirmesi de Henry yasasıyla açıklanır.
Bağlantı
Kan/gaz çözünürlük katsayısı buradan gelir. Katsayı düşük olan ajan kanda az
çözünür, alveol konsantrasyonu hızla yükselir ve indüksiyon hızlı olur
(desfluran 0,42 < sevofluran 0,65 < izofluran 1,4).
Örnekler
Günlük hayattan
Gazlı içeceğin kapağını açınca köpürmesi: basınç düşer, çözünmüş CO₂ dışarı çıkar.
Kapağı açık kalan içeceğin gazının kaçması.
Dalgıcın hızlı yükselince vurgun yemesi — çözünmüş azot kabarcığa dönüşür.
Anestezi pratiğinde
Kan gazı enjektöründeki hava kabarcığı: PaO₂ yanlış yüksek, PaCO₂ yanlış düşük çıkar. Örnek alınır alınmaz hava çıkarılmalıdır.
Kan/gaz katsayısı düşük ajanla (desfluran 0,42) indüksiyon ve uyanma hızlı, yüksek olanla (izofluran 1,4) yavaştır.
Graham Difüzyon Yasası
Difüzyon hızı, molekül ağırlığının kareköküyle ters orantılıdır
Ne der
Hafif moleküller daha hızlı yayılır.
Formül
Hız ∝ 1 / √(Molekül ağırlığı)
Nerede
Heliox (helyum-oksijen) bu yüzden üst hava yolu darlığında işe yarar: helyum hafiftir.
İkinci gaz etkisi ve difüzyon hipoksisi de azot protoksitin hızlı hareketiyle ilgilidir.
Tuzak
Alveolokapiller membranda gazın geçişini asıl belirleyen molekül ağırlığı değil
çözünürlüktür. Karbondioksit oksijenden ağır olmasına rağmen ~20 kat hızlı geçer,
çünkü çok daha çözünürdür. Bu yüzden solunum yetmezliğinde önce oksijenasyon bozulur,
CO₂ atılımı görece korunur.
Örnekler
Günlük hayattan
Helyum balonu, aynı boydaki hava balonundan çok daha çabuk söner — hafif molekül ince duvardan hızla kaçar.
Mutfağın bir köşesinde açılan kokunun kısa sürede tüm odaya yayılması.
Anestezi pratiğinde
Heliox: üst hava yolu darlığında akımı kolaylaştırır (tümör, ödem, yabancı cisim sonrası köprüleme). Ancak yüksek FiO₂ ile birlikte verilemez — ayrıntı Akış ve Basınç sekmesindeki Reynolds kartında.
N₂O kapalı boşluğa girer: azotun çıktığından hızlı girdiği için tüp kafı basıncı, pnömotoraks, bağırsak gazı ve orta kulak basıncı artar.
Difüzyon hipoksisi: N₂O kapatılınca alveole hızla dolup oksijeni seyreltir. Bu yüzden kapatırken 3–5 dakika %100 O₂ verilir.
Fick Difüzyon Yasası
Difüzyon, alan ve basınç farkıyla artar; kalınlıkla azalır
Formül
Akım ∝ (Alan × Basınç farkı × Çözünürlük) / (Kalınlık × √MA)
Nerede
Akciğerin gaz değişim yüzeyi neden bu kadar geniş (~70 m²) ve membranı neden bu kadar ince
(<1 µm) sorusunun cevabı. Pulmoner ödem ve fibrozis kalınlığı artırarak difüzyonu bozar;
amfizem alanı azaltarak.
Ek
Fick prensibi (farklı bir kavram): bir organın aldığı madde miktarı, kan akımı ile
arteriyovenöz farkın çarpımına eşittir. Kalp debisi ölçümünün temelidir.
Örnekler
Günlük hayattan
Islak çamaşır geniş serilince çabuk kurur, top yapılırsa kurumaz — yüzey alanı.
Kalın mont ısıyı geçirmez, ince gömlek geçirir — kalınlık.
Anestezi pratiğinde
Pulmoner ödem ve fibrozis membran kalınlığını artırır; önce oksijenasyon bozulur, CO₂ görece korunur.
Aynı sıcaklık ve basınçta, eşit hacimdeki tüm gazlar eşit sayıda molekül içerir.
Standart koşullarda 1 mol gaz 22,4 litre yer kaplar. Sıvı ajanın kaç litre buhar
vereceğini hesaplarken kullanılır.
Kritik sıcaklık
Bir gazın ne kadar sıkıştırılırsa sıkıştırılsın sıvılaştırılamadığı sıcaklıktır.
Azot protoksit 36,5 °C — oda sıcaklığının üzerinde olduğu için silindirde sıvı hâlde durur.
Oksijen −118 °C — bu yüzden silindirde daima gazdır ve basıncı içeriğini gösterir.
İki gazın silindir davranışının neden farklı olduğu bu tek sayıyla açıklanır.
Örnekler
Günlük hayattan
Çakmak bunun en iyi örneğidir: sallayınca içeride sıvı sesi gelir, alev gücü neredeyse hiç azalmaz, sonra birdenbire biter. Sıvı bitene kadar basınç sabittir.
Aynı nedenle mutfak tüpünde kalanı manometre değil tartı gösterir.
Anestezi pratiğinde
N₂O silindiri tam olarak çakmak gibidir: basınç ~51 bar'da (≈745 psi) sabit kalır; düşmeye başladığında içerik neredeyse bitmiştir. Kalan miktar tartılarak bulunur.
Oksijen kritik sıcaklığının (−118 °C) çok üstündedir, silindirde daima gazdır; bu yüzden basınç doğrudan içeriği gösterir.
Akış, Direnç ve Basınç
Hagen-Poiseuille Yasası
Laminer akımda çap, her şeyden baskındır
Ne der
Bir borudan geçen akım; basınç farkı ve yarıçapın dördüncü kuvvetiyle artar,
uzunluk ve viskoziteyle azalır.
Formül
Akım = (π × ΔP × r⁴) / (8 × η × L)
Nerede
Kanül seçimi: 14G kanül 20G'den kat kat hızlı akıtır — çap dördüncü kuvvette.
Endotrakeal tüp: çapı 1 mm küçültmek direnci belirgin artırır, çocukta bu etki dramatiktir.
Uzunluk da önemlidir: kısa ve kalın kanül, uzun santral kateterden daha hızlı sıvı verir —
resüsitasyonda santral yol her zaman daha iyi değildir.
Tuzak
Yasa yalnızca laminer akımda geçerlidir. Yüksek akımda veya darlıkta akım
türbülan olur; o zaman belirleyici viskozite değil yoğunluk olur ve akım basınç farkının
kareköküyle orantılı hâle gelir.
Örnekler
Günlük hayattan
Milkshake'i ince pipetle içmek zordur; biraz daha kalın pipet işi kat kat kolaylaştırır.
Bahçede uzun hortum, aynı musluktan kısa hortumdan daha yavaş su verir.
Soğukta bal ağır akar, ısıtınca hızlanır — viskozite.
Anestezi pratiğinde
Resüsitasyonda yol seçimi: kısa-kalın periferik kanül (14–16G), uzun-ince santral lümenden daha hızlı sıvı verir. Santral yol her zaman daha iyi değildir.
Çocukta subglottik ödem: 4 mm çaplı hava yolunda 1 mm ödem lümeni yarıya indirir, direnci ~16 kat artırır. Krupun neden çocukta bu kadar hızlı kötüleştiğinin cevabı budur.
Eritrosit süspansiyonu viskozdur; serum fizyolojikle sulandırılınca akış hızı belirgin artar.
Reynolds Sayısı
Akımın laminer mi türbülan mı olacağını söyler
Formül
Re = (Yoğunluk × Hız × Çap) / Viskozite
Yorum
Re < 2000 laminer · Re > 4000 türbülan · arası geçiş bölgesi.
Darlıklarda, keskin dönüşlerde ve yüksek akımda türbülans oluşur.
Nerede
Stridor türbülan akımın sesidir. Heliox burada işe yarar çünkü helyumun yoğunluğu düşüktür,
Reynolds sayısını düşürür ve akımı laminere yaklaştırır. Helyum viskoziteyi değiştirmediği için
laminer akım bölgelerinde faydası yoktur — yalnızca üst hava yolu darlığında işe yarar.
Tuzak
Heliox ile yüksek FiO₂ aynı anda verilemez. Faydayı sağlayan şey karışımdaki
helyum oranıdır; oksijen oranı arttıkça yoğunluk yükselir ve etki kaybolur.
Ticari karışımlar %80/20, %70/30 ve %60/40'tır — yani FiO₂ %40'ın üzerine çıkıldığında
heliox'un anlamı kalmaz. Bu yüzden heliox, ağır hipoksemik hastanın değil,
oksijenasyonu görece korunmuş obstrüktif hastanın tedavisidir; kesin tedaviye
(entübasyon, cerrahi hava yolu, steroid, adrenalin) giden yolda bir köprüdür,
onların yerine geçmez.
Örnekler
Günlük hayattan
Musluğu azıcık açınca su cam gibi düzgün akar (laminer); sonuna kadar açınca köpürür ve ses çıkarır (türbülan).
Tütsü dumanının önce düz yükselip sonra kıvrılarak dağılması.
Anestezi pratiğinde
Stridor ve wheezing türbülansın sesidir. Sessizleşen bir hava yolu iyileşme değil, akımın tükenmesi olabilir.
Bükülmüş veya kıvrılmış devre hortumu, kink yapmış tüp ve dar konnektör türbülans yaratıp direnci artırır.
Bernoulli Prensibi ve Venturi Etkisi
Akışkan hızlanınca yanal basıncı düşer
Ne der
Bir boruda daralma varsa akışkan orada hızlanır ve yan duvara uyguladığı basınç azalır. Basınç yeterince düşerse yandaki bir delikten başka bir akışkanı içeri emer — buna
Venturi etkisi denir.
Nerede
Venturi maskesi: oksijen dar bir ağızdan geçerken oda havasını emer, sabit FiO₂ sağlar.
Jet ventilasyon, nebülizatör ve aspiratörler aynı ilkeyle çalışır.
Ek
Coandă etkisi: akışkanın yakınındaki yüzeye yapışıp onu izlemesi. Havayolunda
dallanma noktalarında akımın bir tarafa kayması ve bazı ventilatör valflerinin çalışması
bu etkiye dayanır.
Örnekler
Günlük hayattan
Duş perdesinin içeri doğru yapışması.
Yanınızdan hızla geçen kamyonun arabanızı kendine çekmesi.
Eski el püskürtücüleri ve parfüm pompaları.
Coandă: kaşığın sırtını ince bir su akıntısına tutunca suyun kaşığa yapışıp onu izlemesi.
Anestezi pratiğinde
Venturi maskesi: oksijen dar ağızdan geçerken oda havasını emer, akış değişse de FiO₂ sabit kalır.
Jet ventilasyon, nebülizatör ve duvar aspiratörü aynı ilkeyle çalışır.
Havayolu dallanmalarında akımın bir tarafa kayması ve bazı ventilatör valflerinin çalışması Coandă etkisiyle açıklanır.
Laplace Yasası
Duvar gerilimi, basınç ve yarıçapla artar
Formül
Küre (alveol): P = 2T / r · Silindir (damar): T = P × r
Nerede
Alveol: küçük alveolde basınç daha yüksektir; teorik olarak küçük alveol büyüğün içine
boşalmalıdır. Sürfaktan bunu engeller — yüzey gerilimini alveol küçüldükçe daha çok azaltır.
Sürfaktan eksikliğinde atelektazi bu yüzden olur.
Kalp: dilate ventrikülde yarıçap büyüdüğü için duvar gerilimi ve oksijen tüketimi artar.
Anevrizma: çap büyüdükçe duvar gerilimi artar, bu da daha çok genişlemeye yol açar — kısır döngü.
Örnekler
Günlük hayattan
Balonu şişirirken en zor an ilk üflemedir; şiştikçe kolaylaşır, çünkü yarıçap büyüdükçe gereken basınç düşer.
Şişirilmiş küçük ve büyük iki balonu bir boruyla birleştirirseniz küçük olan büyüğe boşalır.
Anestezi pratiğinde
Atelektazi ve PEEP: sürfaktan olmadan küçük alveoller büyüklere boşalır. PEEP açık kalmalarını sağlar; işte "ilk üfleme zor" ilkesi.
Anevrizma çapı büyüdükçe duvar gerilimi artar; büyüme hızlanır ve cerrahi eşik çapa göre belirlenir.
Ohm Yasası — Dolaşıma Uyarlanmış Hâli
Ne der
Elektrikteki gerilim = akım × direnç ilişkisinin dolaşımdaki karşılığı:
basınç farkı = akım × direnç.
Formül
SVR = 80 × (OAB − SVB) / Kalp debisi
Nerede
Hipotansiyonun nedenini ayırmakta temel araçtır: basınç düşükse ya debi düşüktür
(kalp sorunu, hipovolemi) ya direnç düşüktür (sepsis, anafilaksi, nöraksiyel blok).
Tedavi bu ayrıma göre değişir — biri inotrop/sıvı, diğeri vazopresör gerektirir.
Örnekler
Günlük hayattan
Bahçe hortumunun ucundaki basıncı iki yolla artırırsınız: musluğu daha çok açarak (akım) veya ucunu parmakla kısarak (direnç).
Anestezi pratiğinde
Sıcak-kuru cilt, geniş nabız basıncı: direnç düşük (sepsis, anafilaksi, nöraksiyel blok) → öncelik vazopresör.
Soğuk-nemli cilt, dar nabız basıncı: debi düşük (hipovolemi, kalp yetmezliği, tamponad) → öncelik sıvı veya inotrop.
Aynı 60 mmHg ortalama basınç, iki durumda tamamen farklı tedavi gerektirir; ayrımı yapmadan vazopresör başlamak hipovolemiyi maskeler.
Laminer ve türbülan akımın pratik özetiLaminer: düzgün, sessiz, viskozite belirleyici, akım basınçla doğru orantılı, Poiseuille geçerli. Türbülan: düzensiz, sesli (stridor, üfürüm), yoğunluk belirleyici,
akım basıncın kareköküyle orantılı, direnç daha yüksektir.
Bu yüzden dar bir hava yolunda akımı artırmak için basıncı ikiye katlamak yetmez — dört katına çıkarmak gerekir.
Monitörizasyonun Arkasındaki Fizik
Beer-Lambert Yasası
Işığın absorpsiyonu, madde konsantrasyonu ve kat edilen yolla artar
Ne der
Bir maddeden geçen ışık ne kadar zayıflarsa, maddenin konsantrasyonu o kadar yüksektir.
Nerede
Pulse oksimetre: 660 nm (kırmızı) ve 940 nm (kızılötesi) ışığın farklı absorpsiyonundan
satürasyon hesaplanır. Kapnograf: CO₂'nin 4,26 µm dalga boyunu soğurmasını ölçer.
Ajan analizörü ve ko-oksimetre de aynı ilkeyle çalışır.
Tuzak
Pulse oksimetre bir oran ölçer, miktar değil.
Karboksihemoglobin oksihemoglobine benzer absorpsiyon yaptığı için değeri yanlış yüksek gösterir;
methemoglobin her iki dalga boyunu benzer absorbe ettiği için okuma ~%85'e sabitlenir.
Anemide satürasyon normal görünür ama taşınan oksijen azdır.
Örnekler
Günlük hayattan
Çay ne kadar demliyse ışığı o kadar az geçirir; aynı çayı uzun bir bardağa koyarsanız daha koyu görünür — yol uzunluğu da hesaba girer.
Güneş gözlüğü camı koyulaştıkça geçen ışığın azalması.
Anestezi pratiğinde
Koyu oje, akrilik tırnak ve metilen mavisi enjeksiyonu okumayı geçici olarak düşürür.
Yangın-duman maruziyetinde pulse oksimetre normal görünürken hasta hipoksik olabilir; karboksihemoglobin için ko-oksimetre gerekir.
Beklenmedik düşük değerde önce hastaya, sonra proba ve perfüzyona bakın — soğuk ekstremite ve vazopresör infüzyonu sinyali bozar.
Ultrasonda kan akımının hızı ve yönü, özofageal Doppler ile kalp debisi ölçümü,
ekokardiyografide kapak gradyanları.
Tuzak
Ölçüm açıya bağlıdır. Ses demeti akıma paralel olmalıdır;
açı büyüdükçe hız olduğundan düşük ölçülür. 60 dereceden büyük açılarda değerler güvenilmez olur.
Örnekler
Günlük hayattan
Ambulans sireninin yaklaşırken tiz, geçtikten sonra pes duyulması.
Trafikteki radar hız ölçerleri.
Anestezi pratiğinde
Ekokardiyografide kapak gradyanı, özofageal Doppler ile kalp debisi izlemi.
Prekordiyal Doppler ile venöz hava embolisinin karakteristik sesi — oturur pozisyonda kraniyotomide erken uyarı verir.
Basınç Ölçümü — Doğal Frekans ve Sönümleme
Ne der
Sıvı dolu bir ölçüm sistemi, kendi doğal titreşim frekansına sahiptir.
Ölçülen sinyalin frekansı buna yaklaşırsa sistem rezonansa girer ve değerleri abartır.
Nerede
İnvazif arter basıncı. Sistem doğal frekansı yüksek (>20 Hz) ve sönümlemesi
uygun (~0,6–0,7) olmalıdır.
Az sönümlenmiş: sistolik yanlış yüksek, dalga çok salınımlı. Aşırı sönümlenmiş: sistolik yanlış düşük, diyastolik yüksek, dalga yayvan.
Nedeni genellikle hava kabarcığı, kink, pıhtı veya uzun-yumuşak hattır.
İpucu
Şüphede ortalama arter basıncına güvenin — sönümleme bozukluğundan en az etkilenen değerdir.
Kare dalga testi ile sistemin durumu yatak başında değerlendirilir.
Örnekler
Günlük hayattan
Salıncağı doğru ritimde iterseniz küçük kuvvetle çok yükselir — rezonans budur.
Amortisörü bozuk araba tümsekten sonra zıplamayı sürdürür (az sönümleme); aşırı sert süspansiyonda ise yol hiç hissedilmez (aşırı sönümleme).
Anestezi pratiğinde
Uzun ve yumuşak hat, hava kabarcığı, pıhtı ve gereğinden fazla üç yollu musluk sönümlemeyi bozar.
Kare dalga testi: 1–2 salınımdan sonra hızla oturuyorsa sistem uygundur. Hiç salınım yok ve yavaş dönüyorsa aşırı sönümlenmiş, çok sayıda salınım varsa az sönümlenmiştir.
Şüpheli dalga formunda karar ortalama arter basıncına göre verilir.
Ultrason Fiziği — Kısa Özet
Frekans
Yüksek frekans = iyi çözünürlük, az derinlik. Yüzeyel sinir blokları için 10–15 MHz
lineer prob; derin yapılar (batın, kalça) için düşük frekanslı kurvilineer prob.
Artefakt
Akustik gölge: kemik ve havanın arkası görünmez.
Akustik güçlenme: sıvı dolu yapının arkası parlak görünür.
Anizotropi: sinir ve tendon, prob açısı değişince kaybolur — açıyı hafifçe oynatmak gerekir.
İğne
İğne, ses demetine dik olduğunda en iyi görünür. Dik açılı derin girişlerde iğne kaybolur;
bu yüzden düz (in-plane) yaklaşımda iğneyi olabildiğince yatay tutmak gerekir.
Örnekler
Günlük hayattan
Komşudan bas sesleri duyulur ama tiz sesler duvarı geçemez — düşük frekans daha derine ulaşır.
Anestezi pratiğinde
Yüzeyel blokta (interskalen, aksiller) yüksek frekanslı lineer prob; obez hastada veya derin blokta (PENG, paravertebral) frekansı düşürmek gerekir.
Anizotropi: sinir birden kaybolduğunda probu birkaç derece eğmek çoğu zaman yeterlidir; iğneyi hareket ettirmeden önce probu düzeltin.
Dik açılı derin girişlerde iğne kaybolur; iğneyi olabildiğince yatay tutmak veya eko-yansıtıcı iğne kullanmak görünürlüğü artırır.
Isı ile ilgili iki kavramJoule-Thomson etkisi: yüksek basınçlı gaz dar bir açıklıktan genişlerken soğur.
Günlük hayattan: deodorant veya sprey sıkarken kutunun elinizde soğuması.
Pratikte: silindir vanası hızla açıldığında regülatörün buz gibi olması.
Adiyabatik ısınma: gaz hızla sıkıştırıldığında ısınır.
Günlük hayattan: bisiklet lastiğini şişirirken pompanın gövdesinin ısınması.
Pratikte: oksijen silindiri çok hızlı açılırsa regülatördeki gaz ani sıkışmayla
ısınır ve yağ/kir varlığında tutuşmaya yol açabilir. Bu nedenle oksijen bağlantılarına
asla yağ sürülmez ve vana yavaş açılır.
Farmakokinetik — Vücut İlaca Ne Yapar
Dört aşama: emilim, dağılım, metabolizma, atılım. Anestezide ilaçlar damardan verildiği
için emilim çoğu zaman devre dışıdır; asıl belirleyici dağılım'dır.
Dağılım Hacmi (Vd)
Ne der
İlacın vücutta ne kadar geniş alana yayıldığını anlatan sanal bir hacimdir.
"Bu ilaç kanda ölçtüğüm konsantrasyonda olabilmesi için kaç litreye dağılmış olmalı?" sorusunun cevabıdır.
Formül
Vd = Toplam ilaç miktarı / Plazma konsantrasyonu
Yorum
Küçük Vd → ilaç kanda kalıyor (kas gevşeticiler, suda çözünen ilaçlar). Büyük Vd → ilaç dokulara kaçmış (yağda çözünen ilaçlar; fentanil, propofol). Vd, yükleme dozunu belirler: geniş hacme yayılacak ilaç için daha büyük ilk doz gerekir.
Tuzak
Vd gerçek bir hacim değildir. Bazı ilaçlarda vücut hacminden büyük çıkar —
bu, ilacın dokularda yoğunlaştığını gösterir, imkânsız bir durumu değil.
Örnekler
Günlük hayattan
Bir şişe boyayı havuza dökerseniz rengi neredeyse görünmez; küvete dökerseniz koyu olur. Rengin koyuluğundan kabın büyüklüğünü tahmin edersiniz — Vd tam olarak budur.
Anestezi pratiğinde
Yenidoğanda vücut suyu oranı yüksektir; suda çözünen ilaçların Vd'si büyüktür. Süksinilkolin dozu bu yüzden mg/kg cinsinden erişkinden yüksektir.
Obez hastada yağda çözünen ilaçların Vd'si büyür; ancak hangi ilaç için toplam, ideal veya yağsız vücut ağırlığının kullanılacağı ilaca göre değişir — İlaç Kütüphanesi'ndeki notlara bakın.
Geniş Vd'li ilaçta hedeflenen konsantrasyona yükleme dozuyla ulaşılır; idame hızını artırmak aynı işi görmez.
Klirens
Ne der
Birim zamanda ilaçtan tamamen temizlenen plazma hacmi (mL/dk).
Vücudun ilacı ne hızda attığını gösterir.
Nerede
Klirens idame dozunu belirler. Vd yükleme dozunu, klirens idameyi belirler — ikisi ayrı kavramdır.
Ek
Yüksek karaciğer ekstraksiyon oranı olan ilaçların (propofol, fentanil, lidokain) klirensi
karaciğer kan akımına bağlıdır — kalp debisi düşerse klirens düşer.
Düşük ekstraksiyonlu ilaçlarda ise enzim aktivitesi ve protein bağlanması belirleyicidir.
Örnekler
Günlük hayattan
Havuzun filtre pompası dakikada kaç litre suyu temizliyor? Pompanın kapasitesi suyun ne kadar kirli olduğuna bağlı değildir — klirens de konsantrasyondan bağımsızdır.
Anestezi pratiğinde
Kanama veya kalp yetmezliğinde debi düşer, karaciğer kan akımı azalır; yüksek ekstraksiyonlu ilaçların (propofol, fentanil, lidokain) klirensi düşer ve aynı infüzyon hızı daha derin etki yapar.
Remifentanil kan ve dokudaki esterazlarla yıkılır; karaciğer ve renal yetmezlikten etkilenmez. Organ yetmezliğinde tercih edilmesinin nedeni budur.
Lidokain infüzyonunda kalp debisi düşükse toksisite riski artar; dozu debiye göre düşünmek gerekir.
Yarı Ömür ve Kararlı Duruma Ulaşma
Formül
t½ = 0,693 × Vd / Klirens
Kural
Sabit hızlı infüzyonda kararlı duruma ulaşmak 4–5 yarı ömür alır.
Aynı şekilde ilaç kesildikten sonra vücuttan çıkması da 4–5 yarı ömür sürer.
Hızlı etki isteniyorsa yükleme dozu verilmelidir.
Örnekler
Günlük hayattan
Sıcak çay her seferinde kalan sıcaklık farkının belli bir yüzdesi kadar soğur: ilk dakikalarda hızlı, sonra giderek yavaş.
Anestezi pratiğinde
Yükleme yapmadan başlatılan magnezyum, lidokain veya amiodaron infüzyonunun etkisi geç başlar — 4–5 yarı ömür beklemek gerekir.
Aynı kural tersine de işler: ilacı kestikten sonra tamamen çıkması da 4–5 yarı ömür alır. "Kapattım, geçer" beklentisi uzun etkili ilaçlarda yanıltıcıdır.
Birinci ve Sıfırıncı Derece Kinetik
Birinci derece
Birim zamanda ilacın sabit bir YÜZDESİ atılır. İlaçların çoğu böyledir.
Konsantrasyon arttıkça atılan miktar da artar; yarı ömür sabittir.
Sıfırıncı derece
Birim zamanda sabit bir MİKTAR atılır — enzim doymuştur.
Doz artınca konsantrasyon orantısız yükselir, birikme olur.
Etanol, yüksek doz fenitoin, salisilat ve teofilin klasik örneklerdir.
Örnekler
Günlük hayattan
Alkol sıfırıncı derecedir: vücut saatte yaklaşık sabit miktarda alkol yakar. İki katı içerseniz kan düzeyi iki kattan fazla yükselir ve çok daha uzun süre yüksek kalır.
Kafein birinci derecedir: ne kadar alırsanız alın, birim zamanda sabit bir yüzdesi atılır.
Anestezi pratiğinde
Fenitoinde küçük bir doz artışı düzeyi toksik aralığa taşıyabilir; nistagmus, ataksi ve aritmi bu şekilde ortaya çıkar.
Tekrarlanan yüksek doz veya uzun infüzyonda bazı ilaçlar (tiyopental) satürasyona yaklaşır; uyanma beklenenden çok uzun sürer.
Bağlam Duyarlı Yarı Ömür
Anestezide en çok işe yarayan farmakokinetik kavram
Ne der
İnfüzyon kesildikten sonra plazma konsantrasyonunun yarıya inmesi için geçen süre,
infüzyonun ne kadar sürdüğüne bağlıdır. Uzun infüzyonda dokular ilaçla dolar
ve kesildikten sonra geri salınır.
Örnek
Fentanil: uzun vakada süre belirgin uzar — 8 saatlik infüzyondan sonra saatlerce sürebilir. Remifentanil: esterazlarla yıkıldığı için süre neredeyse sabittir (~3–4 dakika),
infüzyon ne kadar uzun sürerse sürsün değişmez.
Bu yüzden uzun vakalarda opioid seçimi bu kavrama göre yapılır.
Tuzak
Bu, klasik eliminasyon yarı ömrüyle karıştırılmamalıdır. Eliminasyon yarı ömrü
tek bolustan sonraki atılımı anlatır; klinikte uyanma süresini belirleyen ise bağlam duyarlı yarı ömürdür.
Örnekler
Günlük hayattan
Sünger: suya bir saniye batırıp çıkarırsanız hemen kurur; on dakika bekletirseniz içi dolar ve damlaması uzun sürer. Dokuların ilaçla dolması da böyledir.
Anestezi pratiğinde
30 dakikalık vakada fentanil infüzyonu sorun çıkarmaz; 6 saatlik vakada aynı infüzyon uyanmayı belirgin geciktirir. Uzun vakada opioid seçimi bu kavrama göre yapılır.
Remifentanilde ters sorun vardır: kapatıldıktan sonra analjezi de birkaç dakikada biter. Kapatmadan önce uzun etkili analjezi (morfin, blok, parasetamol/NSAİİ) planlanmalıdır.
Propofol TCI'da uzun vakada hedef konsantrasyonu kademeli düşürmek, tek seferde kapatmaktan daha öngörülebilir bir uyanma sağlar.
Etki Yeri Dengelenmesi (ke0) ve Histerezis
Ne der
İlacın kandaki konsantrasyonu ile etki yerindeki (beyin) konsantrasyonu aynı anda zirveye ulaşmaz.
Kanla etki yeri arasındaki bu gecikmeye histerezis denir; hızını ke0 belirler.
Nerede
Propofol bolusundan sonra bilinç kaybının birkaç dakika sürmesi bu yüzdendir.
Hedef kontrollü infüzyon (TCI) pompaları bu gecikmeyi hesaba katar.
Etki başlangıcı hızlı olan ilaçların ke0'ı yüksektir (remifentanil, propofol);
morfinin düşüktür — bu yüzden etkisi geç başlar.
Örnekler
Günlük hayattan
Duş musluğu: sıcak suyu açarsınız, hemen gelmez. Sabırsızlanıp daha çok açarsanız birkaç saniye sonra yanarsınız. İlaç titrasyonunda en sık yapılan hata budur.
Anestezi pratiğinde
Propofol bolusundan sonra etkiyi beklemeden ek doz vermek hipotansiyona yol açar; kol-beyin dolaşım süresi ve ke0 için 60–90 saniye beklemek gerekir.
Morfinin ke0'ı düşüktür; zirve etkisi 15–30 dakikayı bulur. Serviste veya derlenmede 5 dakikada bir doz tekrarlamak gecikmiş solunum depresyonunun klasik nedenidir.
TCI pompaları "plazma hedefi" ve "etki yeri hedefi" olarak iki ayrı mod sunar; ikisi farklı infüzyon profili üretir.
Farmakodinamik — İlaç Vücuda Ne Yapar
Potens ve Etkinlik — Aynı Şey Değil
Potens
Belirli bir etki için ne kadar doz gerektiği. Düşük dozda etki eden ilaç daha potenttir.
Doz-yanıt eğrisinin sağa-sola kayması potens farkıdır.
Etkinlik
İlacın ulaşabileceği en yüksek etki. Eğrinin tavanı etkinliktir.
Örnek
Fentanil morfinden ~100 kat potenttir ama ikisinin de ulaşabileceği en yüksek analjezi
benzerdir — potens farklı, etkinlik benzer.
Buna karşılık parasetamol, ne kadar doz artırılırsa artırılsın morfin düzeyinde
analjezi sağlayamaz — etkinliği düşüktür.
Klinikte etkinlik potenstan daha önemlidir: potens yalnızca kaç miligram
yazacağınızı değiştirir.
Örnekler
Günlük hayattan
Tatlandırıcı şekerden yüzlerce kat potenttir — bir damla bir kaşık şeker kadar tatlı yapar. Ama ulaşabileceği en yüksek tatlılık sınırlıdır.
El feneri ile stadyum projektörü: el fenerinin düğmesini sonuna kadar açsanız da sahayı aydınlatamaz. Bu bir etkinlik farkıdır, potens değil.
Anestezi pratiğinde
Sufentanil fentanilden potenttir; bu yalnızca kaç mikrogram yazacağınızı değiştirir, ulaşılabilir analjeziyi değil.
Parasetamol ve NSAİİ'lerin tavan etkisi vardır: yetmediğinde dozu artırmak değil, farklı mekanizmalı bir ilaç veya blok eklemek gerekir. Multimodal analjezinin mantığı budur.
EC50, ED50, LD50 ve Terapötik İndeks
Tanımlar
EC50: en yüksek etkinin yarısını veren konsantrasyon. ED50: deneklerin %50'sinde istenen etkiyi veren doz. LD50: deneklerin %50'sinde ölümcül olan doz.
Formül
Terapötik indeks = LD50 / ED50
Yorum
İndeks büyükse ilaç güvenlidir; küçükse etkili doz ile toksik doz birbirine yakındır.
Anestezide kullandığımız ilaçların çoğunun terapötik indeksi dardır —
bu yüzden titrasyon ve monitörizasyon zorunludur.
Dijoksin, lityum, teofilin, varfarin dar indeksin klasik örnekleridir.
Bağlantı
MAC, inhalasyon ajanları için bir ED50'dir: hastaların yarısında cerrahi uyarana
hareketi önleyen konsantrasyon. Bu yüzden 1 MAC tek başına yeterli anestezi demek değildir.
Örnekler
Günlük hayattan
Terapötik indeks yolun genişliğidir: geniş otoyolda direksiyonun biraz kayması sorun olmaz, dar bir köprüde aynı sapma kaza demektir.
Anestezi pratiğinde
Anestezide kullanılan ilaçların çoğu dar köprüdedir; bu yüzden TOF, kapnografi ve derinlik izlemi tercih değil gerekliliktir.
Dijoksin kullanan hastada hipokalemi köprüyü daha da daraltır; preoperatif potasyum düzeltilmelidir.
1 MAC bir ED50'dir: hastaların yarısı hâlâ uyarana hareket eder. Cerrahi için genellikle 1,2–1,3 MAC hedeflenir.
Agonist, Antagonist ve Aradakiler
Agonist
Reseptöre bağlanır ve tam etki oluşturur. Morfin, fentanil, adrenalin.
Parsiyel agonist
Bağlanır ama tam etki oluşturamaz; tavanı düşüktür. Tam agonist varken
onun yerini alarak etkiyi azaltabilir. Buprenorfin tipik örnektir —
bu yüzden opioid bağımlısında yoksunluk başlatabilir.
Kompetitif antagonist
Aynı yere bağlanır, etki oluşturmaz. Doz artırılarak aşılabilir. Eğriyi sağa kaydırır, tavanı düşürmez. Nalokson, non-depolarizan kas gevşeticiler.
Nonkompetitif
Başka bir yere bağlanır veya kalıcı bağlanır; doz artırmakla aşılamaz. Eğrinin tavanını düşürür. Ketaminin NMDA kanal blokajı bu türdendir.
Ters agonist
Reseptörün bazal aktivitesini de baskılar — antagonistten farkı budur.
Flumazenilin bazı özellikleri bu başlıkta tartışılır.
Örnekler
Günlük hayattan
Kilit-anahtar: agonist kilide girip çevirir. Kompetitif antagonist girer ama çevirmez ve doğru anahtarı dışarıda bırakır — ne kadar çok doğru anahtar dökerseniz o kazanır.
Parsiyel agonist kilidi yarıya kadar çeviren anahtardır: kilit kapalıysa yarı açar, zaten açıksa yarı kapatır.
Nonkompetitif antagonist kilidin içinde kırılan anahtardır; kaç doğru anahtar getirdiğiniz fark etmez.
Anestezi pratiğinde
Nalokson kompetitiftir ve yarı ömrü çoğu opioidden kısadır; etki geri dönebilir, hasta en az 2 saat izlenmelidir.
Buprenorfin kullanan hastada verilen tam agonist opioid beklenenden az etki eder; bu hastalarda rejyonal teknik ve multimodal plan öne alınır.
Non-depolarizan kas gevşeticiler kompetitiftir; asetilkolini artıran neostigmin bu yüzden işe yarar. Derin blokta ise yarışı kazanamaz — sugammadeks farklı bir mekanizmadır.
Afinite ve İntrensek Aktivite
Afinite
İlacın reseptöre ne kadar sıkı bağlandığı. Yüksek afinite düşük dozda bağlanma demektir.
İntrensek aktivite
Bağlandıktan sonra ne kadar etki oluşturduğu. Antagonistlerin afinitesi yüksektir
ama intrensek aktivitesi sıfırdır — bağlanır, hiçbir şey yapmaz, yeri işgal eder.
Örnekler
Günlük hayattan
Afinite, anahtarın kilide ne kadar iyi oturduğu; intrensek aktivite ise onu çevirip çevirmediğidir. Mükemmel oturan ama hiç çevrilmeyen anahtar = antagonist.
Anestezi pratiğinde
Naloksonun afinitesi morfinden yüksektir ama intrensek aktivitesi sıfırdır; bu yüzden yerini alır ve etkiyi keser.
Yüksek afiniteli bir antagonist düşük dozda bile yer kaplar; nalokson titre edilerek verilmezse analjezi de tümüyle kaybolur.
Tolerans, Taşiflaksi ve Etkileşimler
Tolerans
Tekrarlanan kullanımda aynı etki için daha yüksek doz gerekmesi. Günler-haftalar içinde gelişir.
Opioidlerde analjezi ve solunum depresyonuna tolerans gelişir; miyozis ve konstipasyona gelişmez.
Taşiflaksi
Çok hızlı gelişen tolerans (dakikalar-saatler). Efedrinin tekrarlanan dozlarında görülür —
sinir ucundaki noradrenalin deposu tükenir. Bu yüzden yanıt azalınca doğrudan etkili
bir vazopresöre (fenilefrin, noradrenalin) geçilir.
Etkileşim
Aditif: 1 + 1 = 2 (aynı MAC'a katkı veren iki inhalasyon ajanı). Sinerjistik: 1 + 1 > 2 (propofol + opioid; birlikte verildiğinde her ikisinin dozu belirgin azalır). Antagonistik: etkiyi azaltma (nalokson + morfin).
Örnekler
Günlük hayattan
Tolerans: her gün kahve içen birinde aynı fincanın artık uykuyu açmaması — günler-haftalar içinde gelişir.
Taşiflaksi: burun açıcı spreyin birkaç gün içinde etkisini yitirmesi.
Efedrin için depo benzetmesi: kavanozdan kaşıkla şeker alıyorsunuz; kavanoz boşalınca kaşık boş gelir.
Anestezi pratiğinde
Üçüncü-dördüncü efedrin dozunda yanıt azalıyorsa dozu artırmayın; fenilefrin veya noradrenalin gibi doğrudan etkili bir ajana geçin.
Kronik opioid kullanan hastada intraoperatif ihtiyaç belirgin yüksektir; rejyonal teknik ve multimodal analjezi öne alınmalıdır.
Sinerji: propofol + opioid birlikte verildiğinde her ikisinin de dozu belirgin azalır — ama hipotansiyon ve apne riski toplamdan fazladır.
Yapı, İyonizasyon ve Bağlanma
pKa ve İyonizasyon
Ne der
pKa, ilacın yarısının iyonize olduğu pH değeridir.
İyonize olmayan (yüksüz) kısım membranı geçebilir; iyonize kısım geçemez.
Kural
pKa fizyolojik pH'a (7,4) ne kadar yakınsa, iyonize olmayan fraksiyon o kadar fazladır ve
etki o kadar hızlı başlar.
Nerede
Lokal anesteziklerde etki başlangıç hızını belirleyen temel özelliktir. Klorprokainin pKa'sı yüksek olmasına rağmen yüksek konsantrasyonda kullanıldığı için hızlı başlar;
lidokain (pKa 7,9) bupivakainden (pKa 8,1) daha hızlı etki eder.
Tuzak
Enfekte dokuda lokal anestezik neden işe yaramaz? Ortam asidiktir; iyonize fraksiyon artar, membranı geçen serbest baz azalır.
Ayrıca artmış kan akımı ilacı hızla uzaklaştırır. Bu yüzden apse içine enjeksiyon
hem etkisiz hem de enfeksiyonu yayma riski taşır.
Örnekler
Günlük hayattan
Hücre zarı yağdan yapılmış bir duvardır. Yüksüz molekül duvardan geçer; üzerinde yük taşıyan molekül suyu sever, duvarda kalır.
Yağlı bir lekeye su dökmenin işe yaramaması, deterjan gerekmesi aynı çözünürlük mantığıdır.
Anestezi pratiğinde
Enfekte veya asidotik dokuda lokal anestezik etkisizdir; bloğu enfeksiyon alanının dışından, sağlam dokudan yapmak gerekir.
Bikarbonat eklemek yüksüz fraksiyonu artırıp başlangıcı hızlandırır ve enjeksiyon ağrısını azaltır; ancak bupivakainde çökelme riski nedeniyle oran ve ajan seçimine dikkat edilmelidir.
Lidokain (pKa 7,9) bupivakainden (pKa 8,1) daha hızlı başlar; acil sezaryende ajan seçiminin bir gerekçesi budur.
İyon Hapsi (Ion Trapping)
Ne der
İlaç yüksüz hâlde bir zarı geçer, karşı taraftaki pH farklıysa orada iyonize olur ve
geri dönemez — o bölmede birikir.
Nerede
Fetal asidoz klasik örnektir: anneye verilen lokal anestezik plasentayı geçer,
asidotik fetüste iyonize olur ve birikir. Bu yüzden fetal distresde
lokal anestezik seçimi ve dozu önem kazanır.
Aynı ilke mide (asidik) ve idrar (alkalileştirme ile zehirlenme tedavisi)
için de geçerlidir — salisilat zehirlenmesinde idrarın alkalileştirilmesi buna dayanır.
Örnekler
Günlük hayattan
Tek yönlü turnike: girersiniz, geri dönemezsiniz. İlaç yüksüz hâlde geçer, karşı tarafta yük kazanır ve dönemez.
Anestezi pratiğinde
Fetal asidozda anneye verilen lokal anestezik fetüste birikir; uzamış distres tablosunda ajan seçimi ve toplam doz önem kazanır.
Salisilat zehirlenmesinde idrarın alkalileştirilmesi ilacı idrarda hapseder ve atılımı artırır — aynı ilkenin tedavi amaçlı kullanımı.
Anne sütü plazmadan bir miktar daha asidiktir (pH ~7,0–7,2); bazik ilaçlar teorik olarak sütte birikebilir. Ancak pratik sonuç budur: anestezi ilaçlarının süte geçen miktarı bebek dozunun çok altındadır. Anne uyanık ve kendini iyi hissettiği anda emzirmeye devam edebilir; sağıp atma (pump and dump) gerekmez.
Protein Bağlanması
Ne der
İlacın plazmada proteine bağlı kısmı etkisizdir; yalnızca serbest kısım etki eder.
Asidik ilaçlar albümine, bazik ilaçlar alfa-1 asit glikoproteine bağlanır.
Sonuç
Yüksek protein bağlanması genellikle uzun etki süresi demektir (bupivakain).
Hipoalbüminemide serbest fraksiyon artar — aynı doz daha güçlü etki eder ve
toksisite riski yükselir. Yaşlı, malnütre ve kritik hastada doz azaltılmalıdır.
Örnekler
Günlük hayattan
Bir konser salonu düşünün: koltuğa oturmuş olanlar (proteine bağlı) hemen çıkamaz; ayakta duran küçük grup (serbest) hareket eder ve işi yapan onlardır.
Anestezi pratiğinde
Yaşlı, malnütre, karaciğer veya renal yetmezlik olan hastada albümin düşüktür; aynı mg/kg doz daha fazla serbest ilaç demektir. İndüksiyon dozu azaltılmalı ve yavaş verilmelidir.
Gebelikte alfa-1 asit glikoprotein düşer, bazik ilaçların serbest fraksiyonu artar; lokal anestezik maksimum doz sınırlarına daha dikkatli uyulmalıdır.
Bupivakainin protein bağlanması yüksektir; etkisi uzundur ama bağlanma azaldığında toksisite eşiği de düşer.
Stereoizomerizm
Ne der
Aynı formüle sahip ama uzayda birbirinin ayna görüntüsü olan moleküller.
Vücut bunları farklı tanır: biri etkili olurken diğeri etkisiz veya toksik olabilir.
Nerede
Levobupivakain ve ropivakain: bupivakainin kardiyotoksik izomeri ayıklanmıştır —
bu yüzden daha güvenlidirler. Sisatrakuryum: atrakuryumun on izomerinden biri; histamin salınımı belirgin azdır. S-ketamin: rasemik ketaminden daha potenttir, psikomimetik yan etkisi daha azdır.
Örnekler
Günlük hayattan
Sağ ve sol el birbirinin ayna görüntüsüdür, ama sol eldiven sağ ele geçmez. Reseptör de eldiven gibidir; iki izomeri farklı tanır.
Anestezi pratiğinde
Yüksek hacimli fasyal plan bloklarında bupivakain yerine levobupivakain veya ropivakain seçmek kardiyotoksisite marjını genişletir.
Sisatrakuryum atrakuryumun aksine histamin salmaz; hemodinamik olarak kırılgan hastada tercih edilir.
S-ketamin rasemik ketaminden potenttir; aynı etki için doz yaklaşık yarıya iner, psikomimetik yan etki daha azdır.
Meyer-Overton Kuralı ve Sınırları
Ne der
İnhalasyon anesteziklerinin yağda çözünürlüğü arttıkça potensi artar
(MAC değeri düşer). Yağda çözünürlük ile MAC çarpımı yaklaşık sabittir.
Örnek
Desfluran az çözünür → MAC yüksek (~%6). İzofluran daha çok çözünür → MAC düşük (~%1,2).
Tuzak
Kural bir gözlemdir, mekanizma açıklaması değildir. Anestezinin yalnızca lipid zarı bozarak oluştuğu görüşü terk edilmiştir;
günümüzde etkinin GABAA, NMDA ve potasyum kanalları gibi
belirli protein hedefleri üzerinden oluştuğu kabul edilir.
Kuralın açıklayamadığı istisnalar da vardır.
Örnekler
Günlük hayattan
Bir lekenin suda değil tinerde çözünmesi gibi, anestezikler de yağı sever. Yağda ne kadar iyi çözünürse o kadar az miktarı yeter.
Anestezi pratiğinde
Desfluran yağda az çözünür → MAC yüksektir (~%6); vaporizatörü daha yüksek yüzdeye ayarlarsınız.
Karıştırmayın: yağda çözünürlük potensi (MAC), kanda çözünürlük ise hızı (indüksiyon-uyanma) belirler. Desfluranın MAC'ı yüksek ama etkisi hızlıdır — ikisi farklı özelliklerdir.
MAC ile ilgili bilinmesi gerekenlerMAC'ı ARTIRAN: genç yaş (en yüksek süt çocukluğunda), hipertermi, kronik alkol kullanımı,
hipernatremi, MAO inhibitörleri. Kızıl saç (MC1R) bu listede tartışmalıdır: 2004'teki
20 kişilik çalışmada desfluran gereksinimi %19 yüksek bulunmuş, ancak 300'ü aşkın kişilik daha geniş
çalışmalarda bu fark doğrulanamamıştır. Kızıl saç tek başına klinik doz değiştirme
gerekçesi değildir; sınav kaynaklarında eski bilgiyle karşılaşılabilir.
MAC'ı AZALTAN: ileri yaş (40'tan sonra her on yılda ~%6), hipotermi, gebelik (~%30),
opioid ve benzodiazepinler, akut alkol alımı, hiponatremi, anemi, hipoksi, hipotansiyon,
alfa-2 agonistler, lityum.
Bazı hastalarda standart doz beklenmedik biçimde uzun, güçlü veya etkisiz olur.
Bunların çoğu kalıtsal enzim farklılıklarıdır ve anestezide birkaç tanesi hayati önemdedir.
Günlük hayattan
Bir bardak kahveden sonra sabaha kadar uyuyamayan ve akşam kahve içip hemen uyuyabilen
iki kişi — aynı doz, farklı enzim hızı.
Bazı insanlarda kişniş otunun sabun gibi tat vermesi; bir koku reseptörü genindeki farklılık.
Süt içince rahatsız olan yetişkinler — laktaz enzimi eksikliği. Sorun sütte değil enzimdedir.
Anestezi pratiğinde
Standart doz süksinilkolinden sonra hasta iki saat uyanmıyorsa ilk düşünülmesi
gereken atipik plazma kolinesterazıdır. Yapılacak şey ilaç aramak değil,
sedasyona ve ventilasyona devam etmektir.
Ailede "ameliyatta ateşi çıktı, kaslar kasıldı, kaybettik" öyküsü, aksi kanıtlanana kadar
malign hipertermi kabul edilir; tetikleyicisiz anestezi planlanır.
Tonsillektomi sonrası çocuğa kodein verilmemesi, ultra hızlı metabolize eden çocuklarda
ölümle sonuçlanan olgular sonrası getirilen bir yasaktır.
Durum
Ne olur
Klinik sonuç
Atipik plazma kolinesterazı
Süksinilkolini ve mivakuryumu yıkan enzim yetersiz çalışır.
Aynı enzim ester grubu lokal anestezikleri (prokain, klorprokain, tetrakain) de yıkar.
Blok dakikalar yerine saatlerce sürer. Tedavi: ventilasyona ve sedasyona devam.
Dibukain sayısı ile tanınır (normal ~80, homozigot atipik ~20). Mivakuryum aynı enzimle yıkıldığı için bu hastalarda etkisi de belirgin uzar —
sugammadeks işe yaramaz (steroid yapılı değildir), neostigminin etkisi öngörülemez. Remifentanil etkilenmez: onu yıkan enzim farklıdır (doku ve plazma esterazları).
Malign hipertermi (RYR1, CACNA1S)
Kas hücresinde kontrolsüz kalsiyum salınımı
Halojenli ajan veya süksinilkolinle hipermetabolik kriz. Otozomal dominant —
birinci derece yakınlar duyarlı kabul edilir.
CYP2D6 çeşitliliği
Kodein ve tramadolü aktif hâle çeviren enzim
Yavaş metabolize edende ilaç etkisiz; ultra hızlı metabolize edende aşırı morfin oluşur ve solunum depresyonu görülebilir. Çocuklarda tonsillektomi sonrası
kodein bu nedenle kontrendikedir.
Akut intermitan porfiri
Hem sentez yolağındaki enzim eksikliği
Barbitüratlar (tiyopental) atak tetikler ve kontrendikedir.
Propofol, süksinilkolin ve opioidler güvenli kabul edilir.
Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği
Eritrosit oksidatif hasara duyarlı
Bazı ilaçlarla hemoliz. Metilen mavisi bu hastalarda dikkatle kullanılır.
Uzun QT sendromu
İyon kanalı işlev bozukluğu
QT uzatan ilaçlardan (droperidol, ondansetron yüksek doz, bazı antibiyotikler)
kaçınılır; elektrolitler yakından izlenir.
Pratik kural Preoperatif değerlendirmede ailede anestezi sorunu öyküsü sorulmalıdır.
"Yakınlarınızdan biri postoperatif dönemde uzun süre uyanamadı mı, makineye bağlı kaldı mı,
ateşi çok yükseldi mi?" soruları atipik kolinesteraz ve malign hipertermiyi yakalayabilir.
Kanunları Sayıya Dökün
Bu araçlar kavramların büyüklüğünü görmek içindir. Doz ve ventilasyon hesapları için
Hesaplayıcılar modülünü kullanın.
Poiseuille — çap değişince akım kaç kat değişir
Ohm — sistemik vasküler direnç
Boyle — silindirde kalan içerik
Laplace — alveol ve ventrikül
Bu modül, anestezi eğitiminde standart olarak öğretilen fiziksel ve farmakolojik ilkeleri
klinik örneklerle özetler. Formüller ve tanımlar genel bilgi niteliğindedir; ilaç dozları için
İlaç Kütüphanesi, hesaplamalar için Hesaplayıcılar modülünü kullanın.