Ameliyat masasında karşılaşılan klinik refleksler ve anestezi altında
değişen fizyolojik düzenleyici yanıtlar.
Bradikardi yapan dört refleksi ayırt etmek
Okülokardiyak refleks göz cerrahisinde traksiyonla, Bezold–Jarisch ön yükün ani düşmesiyle,
karotis sinüs yanıtı boyun manipülasyonuyla, vagal yanıt periton geriminde ortaya çıkar.
Dördünün de ilk basamağı aynıdır: uyaranı durdur. Ayrımı yapan şey, uyaranın ne olduğudur.
Okülokardiyak Refleks
Trigeminokardiyak refleks ailesinin oküler alt tipidir.
Tetikleyiciler
Ekstraoküler kasa traksiyon, globa veya orbital yapılara bası, orbital cerrahi.
Retrobulber enjeksiyon ve orbital hematom da tetikleyebilir
Afferent yol
Kısa ve uzun siliyer sinirler → n. nasociliaris ve V1 → trigeminal ganglion →
trigeminal duyu çekirdeği
Santral bağlantı
Beyin sapındaki kısa internöronal bağlantılar
Efferent yol
Vagal kardiyoinhibitör lifler
Klinik
Kalp hızında ani azalma; sinüs bradikardisi, AV blok, ektopi, nadiren asistoli
Ekstraoküler kas özgüllüğü
Ekstraoküler kasların herhangi birinin traksiyonu yanıt oluşturabilir. Kontrollü bir pediatrik
çalışmada medial rektus diğer kaslardan daha refleksogen bulunmamıştır. Refleks klasik olarak
medial rektusla ilişkilendirilir; kas özgüllüğü tutarlı değildir.
Cerrahi uyaran hemen durdurulur, cerrahla iletişim kurulur.
Oksijenasyon, ventilasyon, hiperkapni ve hipoksemi ile anestezi derinliği kontrol
edilir. Yalnızca antikolinerjik vermek eksik bir yanıttır.
Bradikardi sürüyor ya da hemodinamik dengeyi bozuyorsa yaşa ve yerel protokole uygun
antikolinerjik uygulanır; ileri yaşam desteği gereksinimi değerlendirilir.
Yinelenen olayda traksiyonun şiddeti ve süresi azaltılır; uygun olguda lokal blok ve
profilaksi ekipçe yeniden değerlendirilir.
Çocuklarda refleks daha sık ve belirgin olabilir. Antikolinerjik profilaksi insidansı
azaltabilse de rutin kullanımı hasta, girişim ve kurum protokolüne göre değerlendirilir;
"her hastaya ver" biçiminde evrensel bir öneri değildir.
Trigeminokardiyak Refleks
Trigeminal sinirin herhangi bir duyusal dalının fiziksel ya da kimyasal
uyarılması sırasında kalp hızı ve arter basıncında ani değişiklik, apne veya gastrik
hipermotilite gelişmesiyle tanımlanan beyin sapı refleksidir.
Klinik bağlam
Örnek tetikleyiciler
Oküler ve orbital
Göz kası traksiyonu, globa bası
Maksillofasiyal
Le Fort osteotomisi, zigoma ve mandibula cerrahisi
Santral
Kafa tabanı, serebellopontin köşe, kavernöz sinüs veya
trigeminal ganglion manipülasyonu
Tanıda uyaranla zamansal ilişki ve uyaran kesildiğinde düzelme önemlidir. Yaklaşım
uyaranın kesilmesi, oksijenasyon ile anestezi derinliğinin kontrolü; süren hemodinamik
bozulmada uygun antikolinerjik ve vazoaktif tedavi, gerekirse ileri yaşam desteğidir.
Bezold–Jarisch Refleksi ve Perioperatif Vazovagal Yanıt
Tetikleyici bağlam
Ventrikül dolumunun belirgin azalmasıyla ilişkili kardiyak vagal afferent
aktivasyonu; bazı kimyasal uyaranlar
Afferent yol
Miyelinsiz vagal kardiyak C lifleri
Merkez
Nükleus traktus solitarius ve ilişkili beyin sapı ağları
Efferent yanıt
Vagal aktivitede artış, sempatik çıkışta azalma
Klinik
Bradikardi, vazodilatasyon ve hipotansiyon; bulantı, terleme veya senkop eşlik edebilir
Nöraksiyel blok sonrası bradikardiyi tek bir refleksle açıklamayın
Spinal ya da epidural anesteziden sonra gelişen ciddi bradikardi ve hipotansiyon tek başına
"Bezold–Jarisch refleksi" diye etiketlenmemelidir. En az dört mekanizma birlikte rol oynar:
azalmış venöz dönüş, kardiyak akseleratör liflerin (T1–T4) blokajı, ilaçlar ve
vazovagal mekanizmalar. Mekanizma çoğu olguda klinik bir çıkarımdır.
Risk bağlamı: hipovolemi, kanama, aortokaval bası, yüksek nöraksiyel blok, düşük
başlangıç kalp hızı, yüksek vagal tonus, beta bloker kullanımı.
Yaklaşım: yardım çağır; tetikleyiciyi durdur; venöz dönüşü ve oksijenasyonu iyileştir;
blok düzeyini değerlendir. Bradikardi ve hipotansiyonu gecikmeden yerel algoritmaya uygun
antikolinerjik ve vazoaktif ilaçlarla tedavi et. Kardiyovasküler kollapsta adrenalin ve ileri
yaşam desteği geciktirilmez.
Cushing Yanıtı
Artan kafa içi basıncı serebral perfüzyonu tehdit ettiğinde gelişebilen
merkezî bir yanıttır; klasik bir periferik refleks arkı değildir.
Klinik
Hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum
Anlamı
Genellikle geç bulgu; yaklaşan herniasyonu gösterebilir
Kritik ayrım
Üç bileşen her zaman birlikte bulunmaz
Bradikardiyi ya da hipertansiyonu bastırmak amaç değildir
Amaç kafa içi basınç artışının nedenini acilen tedavi etmektir. Hipertansiyonun gelişigüzel
düşürülmesi serebral perfüzyon basıncını azaltır ve zarar verir. Hava yolu, oksijenasyon
ve ventilasyon güvenceye alınır; baş nötr ve yükseltilmiş tutulur; hiperosmolar tedavi,
görüntüleme ve nöroşirurji planı eş zamanlı yürütülür.
Rutin veya uzamış profilaktik hiperventilasyon önerilmez. Herniasyon tehdidinde
kontrollü hiperventilasyon yalnızca definitif tedavi hazırlanırken geçici bir köprü olarak
düşünülür.
Arteriyel Barorefleks ve Karotis Sinüs Yanıtı
Afferent yol
Karotis sinüsü: n. glossopharyngeus (Hering siniri) · aort kavsi: n. vagus
Merkez
Nükleus traktus solitarius
Efferent yol
Vagal ve sempatik çıkışın karşılıklı düzenlenmesi
Cerrahi tetikleyiciler
Karotis bifurkasyonu manipülasyonu, boyun diseksiyonu, dıştan bası
Klinik
Ani bradikardi, hipotansiyon; nadiren asistoli
Manipülasyon durdurulur; oksijenasyon, anestezi derinliği ve diğer bradikardi nedenleri
değerlendirilir; gerekirse antikolinerjik ve vazoaktif tedavi verilir.
Karotis sinüsüne lokal anestezik infiltrasyonu rutin ve risksiz bir standart değildir —
cerrahi ekip ve kurum protokolüyle seçilmiş olguda değerlendirilir.
Anestezi altında taşikardinin olmaması güven vermez
Anestezikler, yaş ve kronik hipertansiyon barorefleks duyarlılığını azaltır. Hipovolemide
taşikardi görülmemesi yeterli dolaşımın kanıtı değildir.
Cerrahi Uyaranla Vagal Bradikardi
Peritonun hızlı gerilmesi, pnömoperitoneumun hızlı oluşturulması, serviks veya
visseral organ manipülasyonu vagal ağırlıklı bradikardi ve hipotansiyon oluşturabilir.
Bu uyaranların tümü için tek ve tam tanımlanmış bir refleks arkı varsayılmamalıdır.
Laparoskopide ani bradikardi — ilk hamle ilaç değildirİnsüflasyon derhal durdurulur, gerekirse gaz boşaltılır. Ardından oksijenasyon,
ventilasyon ve hemodinami değerlendirilir; bradikardi sürerse yerel protokole uygun ilaç
tedavisi uygulanır.
Mezenterik Traksiyon Sendromu
Vagal bradikardiyle aynı tablo değildir
Açık abdominal cerrahide, sıklıkla traksiyondan yaklaşık 15 dakika sonra gelişen
yüzde kızarma, hipotansiyon ve TAŞİKARDİ ile karakterizedir. Taşikardi olması bunu
vagal yanıtlardan ayıran temel bulgudur. Prostasiklin salınımı rol oynar.
Şiddetli olgular daha kötü postoperatif sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Tedavi hemodinamik
destek ve gerekirse traksiyonun azaltılmasıdır. NSAİİ ile profilaksi araştırılmıştır;
klinik sonuç yararı gösterilmediği için rutin öneri olarak sunulmaz.
Laringeal Koruyucu Refleksler ve Laringospazm
Duyusal girdi
Supraglottik mukozadan ağırlıkla n. laryngeus superior'un internal dalı ile
Motor innervasyon
Glottik kapanmayı sağlayan intrinsik larenks kasları, krikotiroid dışında,
n. laryngeus recurrens ile
Krikotiroid
N. laryngeus superior'un eksternal dalı ile innerve olur
Tetikleyiciler
Sekresyon, kan, mide içeriği, hava yolu gereci; yüzeyel anestezide cerrahi uyaran
veya ekstübasyon
Klinik
Stridor, paradoksal göğüs ve karın hareketi, hava girişinde azalma ya da tam kayıp,
desatürasyon. Tam obstrüksiyonda stridor duyulmayabilir
Yardım çağır; uyaranı kaldır; hava yolunu aç ve görünür sekresyonu aspire et.
İki elle çene itme ve %100 oksijenle sürekli pozitif hava yolu basıncı uygula.
Yetersizse anesteziyi uygun ajanla derinleştir.
Devam eden tam obstrüksiyon veya hipoksemide hızlı etkili nöromüsküler blokaj ve
kontrollü ventilasyon uygulanır. İlaç, doz ve uygulama yolu yerel laringospazm
algoritmasına göre seçilir — çocukta bradikardi nedeniyle antikolinerjik birlikte
düşünülür.
Çözülme sonrası aspirasyon, bronkospazm ve negatif basınca bağlı pulmoner ödem
açısından değerlendir.
Larson manevrası
Mandibula ramusunun arkası ile mastoid arasındaki çentiğe bası, çene itmeye ek bir
manevra olarak denenebilir. Kanıtı sınırlıdır ve oksijenasyon ile definitif tedaviyi
geciktirmemelidir.
Dalış Refleksi ve Pediatrik SVT'de Vagal Manevra
Yüzün, özellikle trigeminal dağılımın soğukla uyarılması bradikardi ve
periferik vazokonstriksiyon oluşturabilir. Afferent yol trigeminal, kardiyak efferent yol
vagaldir.
Soğuk uyaranın yüze uygulanması, kalp ve akciğer hastalığı olmayan infant ve çocukta
düzenli reentran supraventriküler taşikardide izlem altında bir vagal manevra olarak
kullanılabilir.
Uygulama yöntemi yaşa ve kurum algoritmasına uygun olmalıdır.
Hemodinamik olarak instabil taşikardide vagal manevralar senkronize kardiyoversiyonu
geciktirmemelidir.
Karotis sinüs masajı infant ve küçük çocukta kullanılmaz.
Otonom Disrefleksi
Genellikle T6 ve üzerindeki spinal kord lezyonlarında, lezyon altındaki
uyarana karşı kontrolsüz sempatik yanıtla gelişen acil bir durumdur. Daha aşağı seviyelerde
nadiren bildirilebilse de temel risk grubu T6 ve üzeridir.
En sık tetikleyici
Mesane distansiyonu veya kateter tıkanması
Diğer tetikleyiciler
Bağırsak distansiyonu ve impaksiyon, cerrahi, sistoskopi, bası yarası, sıkı giysi
Tanım eşiği
Erişkinde sistolik kan basıncının hastanın kendi bazalinden en az 20 mmHg
yükselmesi. Mutlak bir değer değil, bazale göre artış ölçüt alınır — kronik
yaralanmada bazal basınç düşüktür ve 120/80 mmHg o hastada kriz olabilir
Klinik
Baş ağrısı, lezyon üstünde terleme ve kızarma, burun tıkanıklığı; lezyon altında
soluk ve soğuk cilt. Bradikardi olabilir ancak zorunlu değildir; taşikardi de
görülebilir
Hasta güvenliyse dikleştirilir; sıkı giysi ve cihazlar gevşetilir.
Kan basıncı sık aralıklarla izlenir.
Önce üriner sistem ve kateter açıklığı değerlendirilir, ardından diğer tetikleyiciler aranır.
Hipertansiyon sürerse kısa etkili tedavi yerel protokoldeki eşiğe göre uygulanır.
Girişim sırasında anestezi yetersizse derinleştirilir.
"Duyu kaybı var, anestezi gerekmez" yaklaşımı tehlikelidir
Yeterli derinlikte rejyonal ya da genel anestezi koruyucudur. Bu hastalarda anestezisiz
girişim yapılması otonom disrefleksiyi tetikleyebilir.
Okülorespiratuvar Yanıt
Oküler veya ekstraoküler kas uyarısı sırasında solunum hızında azalma, düzensiz solunum ya da
apne görülebilir. Okülokardiyak refleksle aynı trigeminal afferent girdiyi paylaşabilir; ancak
solunumsal yanıtın mekanizması ve ayrı bir refleks olarak tanımı daha az standarttır.
Özellikle spontan soluyan hastada uyaranı durdurmak, hava yolunu açmak ve ventilasyonu
desteklemek gerekir. Antikolinerjik uygulamanın solunumsal yanıtı güvenilir biçimde
önleyeceği varsayılmamalıdır.
Kaynak düzeyi: derleme ve kılavuz · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanaklar: Arnold RW. The Oculocardiac Reflex: A Review. Clin Ophthalmol
2021;15:2693–2725 · Meuwly C ve ark. Definition and Diagnosis of the Trigeminocardiac
Reflex. Front Neurol 2017;8:533 · Kinsella SM, Tuckey JP. Perioperative bradycardia and
asystole. Br J Anaesth 2001;86:859–868 (doi:10.1093/bja/86.6.859) ·
Brain Trauma Foundation ağır travmatik beyin hasarı kılavuzu · Olsen AA ve ark.
Mesenteric traction syndrome. Anaesth Crit Care Pain Med 2023;42:101162
(doi:10.1016/j.accpm.2022.101162) · Culp JM, Patel G. Anatomy, Head and Neck, Larynx
Recurrent Laryngeal Nerve. StatPearls · AHA/AAP 2025 pediatrik ileri yaşam desteği ·
Consortium for Spinal Cord Medicine otonom disrefleksi klinik uygulama kılavuzu.
Laringospazmda kullanılacak ilaç dozları merkezden merkeze değiştiği için bilinçli olarak
yazılmamıştır; kurum algoritmanız esastır. Refleks sıklıkları ve tetikleyici kaslara
ilişkin sonuçlar çalışmalar arasında değişir.
Hering–Breuer İnflasyon Refleksi
Akciğerdeki yavaş adapte olan gerim reseptörlerinden vagusla taşınan sinyaller, aşırı şişmede
inspirasyonun sonlanmasına katkı verir. Yenidoğan ve küçük infantlarda daha belirgindir;
sağlıklı erişkinde sessiz solunumun temel belirleyicisi değildir. Mekanik ventilatör
uyumsuzluğunun tek açıklaması olarak kullanılmamalıdır.
Derlenme odasındaki klinik sonuç
Rezidüel anestezik, opioid ve nöromüsküler blok varlığında hipoventilasyon gelişebilir.
Oksijen verilmesi ventilasyon izleminin yerini tutmaz; uygun hastada kapnografi
değerlendirilmelidir.
Reflekslerle Karıştırılan Yanıtlar
Sık karıştırılan
Açıklama
Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon
Pulmoner arteriyol düz kasının yerel yanıtıdır; klasik sinirsel refleks arkı
yoktur. Denerve akciğerde de görülür
Frank–Starling ilişkisi
Ön yük ile atım hacmi arasındaki ilişki; miyofilament özelliğidir
Anrep etkisi
Ard yük artışına miyokardın kendi kasılma yanıtı
Bowditch (treppe) etkisi
Hız artışıyla kasılma gücünün artması
Bainbridge Yanıtı
Sağ atriyum ve büyük venlerdeki gerim artışının kalp hızını artırabildiğini tanımlayan
fizyolojik bir yanıttır. Ancak insandaki klinik büyüklüğü ve barorefleksle etkileşimi
değişkendir. Hızlı sıvı uygulaması sonrası taşikardinin tek açıklaması olarak
kullanılmamalı; ağrı, yüzeyel anestezi, hipovolemi ve aritmi önce dışlanmalıdır.
İlgili modüller
Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun tek akciğer ventilasyonundaki rolü özellikli durumlar
modülünde, laringospazm sonrası negatif basınca bağlı pulmoner ödem resüsitasyon modülündedir.