Perioperatif Resüsitasyon (ERC 2025)

Bu bir eğitim ve hatırlatma aracıdır Gerçek arrestte ekip liderliği, kaliteli göğüs basısı ve kurumsal protokolünüz esastır — telefon değil. Bu modül, ERC 2025 kılavuzunun ameliyathaneyi ilgilendiren bölümlerinin özetidir; kılavuzun yerine geçmez. Ameliyathanenizde basılı algoritma kartı bulundurun.

Erişkin İleri Yaşam Desteği — ERC 2025

ERC 2025'te 2021'e göre büyük bir değişiklik yoktur. Vurgu; kaliteli göğüs basısı, erken defibrilasyon, etkili ventilasyon, doğru ped yerleşimi ve geri döndürülebilir nedenlerin gecikmeden tedavisidir.

ERC 2025'te vurgusu artan üç nokta 1. Etkili ventilasyon: Yeterli hacim ve hızda soluk verme, bu kılavuzda daha güçlü vurgulanmıştır. 2. Ped yerleşimi: Lateral (apikal) ped koltuk altının hemen altına, orta aksiller çizgiye yerleştirilmelidir — en sık yapılan hata pedin çok önde kalmasıdır. 3. İlk 3–5 dakika belirleyicidir: Erken başlanan girişimler en yüksek yararı sağlar.

Şoklanabilir ritim (VF / nabızsız VT)

Göğüs basısına başla, defibrilatör gelene kadar kesme

Kaliteli KPR şok başarısını artırır. Şarj sırasında basıya devam edilir; basıya ara 5 saniyenin altında tutulur.

1. şok — ardından hemen basıya dön

Ritim ve nabız kontrolü için durma. İnce VF de dahil her genlikteki VF şoklanır.

2 dakika KPR → 2. şok → 2 dakika KPR → 3. şok

İlk üç şok ardışık verilmez (ameliyathane/kateter laboratuvarı gibi monitörize ortam istisnadır — aşağıya bakın).

3. şoktan SONRA: Adrenalin 1 mg IV + Amiodaron 300 mg IV

Şoklanabilir ritimde adrenalin üçüncü şoktan sonra verilir. Adrenalin bundan sonra 3–5 dakikada bir tekrarlanır.

5. şoktan sonra: Amiodaron 150 mg IV

Ritmin ardışık (dirençli VF) veya aralıklı (yineleyen VF) olması fark etmez; sayım toplam şok sayısı üzerindendir. Amiodaron yoksa lidokain 100 mg, beşinci şoktan sonra ek 50 mg.

Dirençli VF: ped konumunu değiştir

Üç başarısız şoktan sonra ön-arka ped konumuna geçmeyi düşünün ve enerjiyi yükseltin. Gerekirse ped bölgelerini tıraş ederek impedansı azaltın.

Şoklanamayan ritim (asistoli / NEA)

Adrenalin 1 mg IV — mümkün olan en kısa sürede

Şoklanabilir ritimden farkı budur: beklemeden verilir. Ardından 3–5 dakikada bir tekrarlanır.

2 dakikalık döngülerle kaliteli KPR

Ritim kontrolü için ara verme süresi en aza indirilir.

Geri döndürülebilir nedenleri sistematik ara ve tedavi et

Ameliyathanede NEA en sık görülen arrest ritmidir — neden bulunmadan çıkış olmaz. "4H – 4T" sekmesine bakın.

Hava yolu ve ventilasyon

Oksijen	Verilebilecek en yüksek FiO₂
Soluk sayısı	10/dk
İnspiryum süresi	1–2 sn	Görülebilir göğüs yükselmesi sağlanacak kadar
Tidal hacim (mekanik)	6–8 mL/kg	Tahmini ideal vücut ağırlığı üzerinden
PEEP	0–5 cmH₂O
Tepe basınç alarmı	60–70 cmH₂O	Akım tetiklemesi kapatılır
Entübasyon	Yalnızca yüksek başarı oranı olan uygulayıcı denemelidir (iki denemede %95 üzeri). Basıya ara 5 saniyeden kısa olmalıdır.
Tüp doğrulama	Sürekli dalga formlu kapnografi zorunludur — özofagus yerleşimini dışlamanın tek güvenilir yolu

Damar yolu Önce IV denenir. İki denemede hızla açılamazsa intraosseöz yola geçmek makuldür. Ameliyathanede hastanın zaten damar yolu vardır — bu, perioperatif arrestin en büyük avantajlarından biridir.

Rutin verilmeyecekler Kardiyak arrestte kalsiyum, sodyum bikarbonat ve kortikosteroid rutin olarak verilmez. Bunların yeri yalnızca belirli nedenlerdedir (hiperkalemi, LAST, trisiklik zehirlenmesi gibi). Sıvı yalnızca arrest nedeni hipovolemi ise verilir.

Ameliyathanede Kardiyak Arrest

ERC 2025 "Özel Durumlar" bölümünde ameliyathane ayrı bir başlıktır. Perioperatif arrest, hastane dışı arrestten farklı bir varlıktır: hasta monitörize, hava yolu güvence altında, damar yolu açık ve ekip başındadır. Bu, hem tanıyı hem müdahaleyi hızlandırır.

Ne zaman basıya başlanır? Uygun girişimlere rağmen sistolik basınç aniden 50 mmHg altına düşer ve EtCO₂ de düşerse göğüs basısına başlayın. Nabız aramak için zaman kaybetmeyin — arteriyel dalga formu ve kapnografi zaten yatağın başındadır ve nabız muayenesinden çok daha güvenilirdir.

Ameliyathaneye özgü adımlar

Yüksek sesle ilan et: cerrah, anestezist ve tüm ekip bilsin

Cerrahi ekip örtünün altında olup bitenden habersiz olabilir. Arrest sözlü olarak ilan edilir, roller dağıtılır.

Masayı KPR yüksekliğine ayarla

Ameliyat masası genellikle etkili bası için fazla yüksektir. Masa indirilmezse bası derinliği yetersiz kalır — sık atlanan ve doğrudan sonucu etkileyen bir adımdır.

Hava yolunu doğrula, %100 O₂ ver, kapnografiyi oku

Fark edilmemiş özofagus entübasyonunu dışlayın. Volatil ajanları kapatın, taze gaz akımını yükseltin.

Cerrahi nedeni sorgula ve geri döndürülebilir nedenleri ultrasonla ara

Kanama, kaval bası, gaz embolisi, vagal uyarı, pnömoperitonyum basıncı, prone/oturur pozisyon. Tansiyon pnömotoraksı mutlaka dışlayın.

Arteriyel hattınız varsa adrenalini küçük artışlarla verin

Sürekli invazif basınç izlemi olan erişkinde 1 mg bolus yerine 50–100 mcg'lik artışlar önerilir. Toplam 1 mg verilip yanıt yoksa ekstravazasyon olmadığını doğrulayın ve 3–5 dakikada bir 1 mg'a geçin.

Dirençli olguda erken ECPR; uygun olguda açık göğüs masajı

Saat işliyor: ECPR kararı geciktirilemez. Yayınlanmış ölçütler, geri döndürülemeyen arrestte 10–20. dakikada ekibe haber verip kanülasyona hazırlanmayı, ECMO akımını ise arrestin 60. dakikasından önce kurmayı hedefler; düşük akım süresi 60 dakikayı aştığında nörolojik olarak iyi sağkalım belirgin düşer. Bu yüzden karar 30. dakikada değil, ilk 15 dakikada verilmelidir.
Göğüs açıksa veya açılabilecekse iç masaj bir seçenektir. Ekip lideri ALS eğitimli olmalıdır.
Not: ECPR yalnızca programı olan merkezlerde uygulanabilir; hasta seçim ölçütleri (yaş, tanıklı arrest, hemen başlanan KPR, geri döndürülebilir neden) merkez protokolüne göre değişir.

Fizyolojiye göre KPR hedefleri

Diyastolik basınç

≥ 30 mmHg

Arter hattı varsa

EtCO₂

≥ 25 mmHg

3,3 kPa

Bası hızı

100–120/dk

Bası derinliği

5–6 cm

Tam geri dönüşe izin verin

Basıya ara

< 5 sn

Ventilasyon

10/dk

Monitörize ortamda ardışık üç şok Kateter laboratuvarı ve kardiyak cerrahi için ERC, şoklanabilir ritimde ardışık üç şok uygulanmasını önerir. Adrenalin ve amiodaron zamanlaması açısından bu üç şok tek şok sayılır — yani ilaçlar üçüncü ardışık şoktan sonra değil, algoritmada "birinci şok"tan sonra gibi hesaplanır.

İnsan faktörü — ERC'nin özellikle vurguladığı nokta Ameliyathane içi arrestte sağkalımı belirleyen en önemli etkenlerden biri teknik değil örgütseldir: ekibin cihazlara aşinalığı, cerrahi time-out sırasında rollerin önceden dağıtılması ve perioperatif arrestin ekip eğitimlerine ve yerinde simülasyona dahil edilmesi. Kimin bası yapacağı, kimin ilaç vereceği ve kimin kayıt tutacağı krizin ortasında değil, öncesinde belirlenmelidir.

Kardiyak cerrahide arrest

Doğrulama: Klinik bulgular ve nabızsız basınç dalga formu ile doğrulanır; ultrason geri döndürülebilir nedenleri arar.
Şok: Başlangıç VF/nabızsız VT'de ardışık üç şok verilir.
Pacing: Epikardiyal pacing duraklatılarak altta yatan şoklanabilir ritim dışlanır; asistoli veya ileri bradikardide en yüksek çıkışa ayarlanır.
Re-sternotomi: Ameliyattan sonraki 10 gün içinde, 5 dakika içinde yapılmalıdır. Göğüs açıldıktan sonra iç kardiyak masaj uygulanır.
Adrenalin: Bu grupta doz azaltılır — 0,05–0,1 mg.

Geri Döndürülebilir Nedenler — 4H ve 4T

ERC 2025: "Uygun olduğunda geri döndürülebilir nedenleri tedavi etmeye öncelik verin, göğüs basısı kısa süre kesilse bile." Ameliyathanede neden çoğu zaman bilinir veya kolayca bulunur.

Hipoksi

Devre kopması, tüp tıkanması, özofagus entübasyonu
Bronkospazm, tansiyon pnömotoraks, akciğer ödemi
Ameliyathanede ilk bakılacak nedendir: kapnografi ve devreyi kontrol edin

Hipovolemi

Cerrahi kanama, gizli kanama (retroperiton, göğüs, batın)
Ağır vazodilatasyon (yüksek spinal, anafilaksi, sepsis)
Cerraha sorun: ne kadar kan kaybı var?

Hiper/hipokalemi ve metabolik

Süksinilkolin sonrası hiperkalemi, masif transfüzyon, renal yetmezlik
Hipokalsemi (sitrat yükü), hipoglisemi, asidoz
Kan gazı erken alınır

Hipotermi / Hipertermi

Uzun cerrahi, masif soğuk transfüzyon, açık boşluk
<28 °C: KPR aralıklı olabilir; üç şoktan sonra ısı >30 °C olana dek yeni şok ertelenir
<30 °C: adrenalin birikir — ısı 30 °C'ye ulaşana dek verilmez; 30–35 °C arası aralık 6–10 dakikaya çıkarılır
Hipertermi tarafında malign hipertermiyi düşünün

Tansiyon pnömotoraks

Santral kateter, brakiyal pleksus/supraklaviküler blok, laparoskopi, barotravma
Yüksek tepe basıncı + hipotansiyon + tek taraflı ses azlığı
Görüntüleme beklemeden dekompresyon; ultrason hızlı tanı koyar

Tamponad

Kardiyak cerrahi, travma, santral kateter perforasyonu
Ultrasonla hızla tanınır

Toksinler

LAST — rejyonal blok veya infiltrasyon sonrası
İlaç hatası, yanlış ampul, aşırı doz volatil/opioid
Anafilaksi (ilaç, lateks, kolloid, antibiyotik)

Tromboz

Pulmoner emboli, koroner tromboz
Venöz gaz/hava embolisi — laparoskopi, oturur pozisyon, açık ven
EtCO₂'nin ani düşüşü + sağ ventrikül dilatasyonu
PE kesin nedense fibrinolitik; sonra 60–90 dakika KPR sürdürülür

Ameliyathanede NEA gördüğünüzde sıralamayı şöyle düşünün Ventile ediyor muyum? (devre, tüp, kapnografi) → Doluyor mu? (kanama, kaval bası, pozisyon) → Verdiğim bir ilaç mı? (LAST, anafilaksi, doz hatası) → Cerrahi bir neden mi? (gaz embolisi, vagal uyarı, pnömotoraks). Bu dört soru perioperatif arrestin büyük çoğunluğunu kapsar.

Anafilaksi — Adım Listesi

Dokundukça işaretlenir; ilerleme saklanır. Yeni bir olguya başlarken Sıfırla'ya basın. Ayrıntılar ve gerekçeler aşağıdaki metindedir.

Liste tamamlandı Listeyi bitirmek olayın bittiği anlamına gelmez. Hastayı izlemeyi sürdürün, olayı kayda geçirin ve gerekiyorsa yoğun bakım ve ilgili birimlerle iletişimi tamamlayın.

Perioperatif Anafilaksi

Anestezi altında deri bulguları örtünün altında kalır; tablo çoğu zaman açıklanamayan hipotansiyon, artan hava yolu basıncı ve düşen EtCO₂ olarak başlar. Tanı gecikmesi ölümcüldür — şüphe adrenalin için yeterlidir.

İlk 5 dakika 1. Şüpheli tetikleyiciyi hemen durdurun (antibiyotik, NMBA, kolloid, klorheksidin, lateks, kontrast). 2. Yardım çağırın · %100 O₂ · cerrahiyi durdurun veya hızlandırın. 3. Adrenalin verin — geciktirmeyin. Doz aşağıda. 4. Hava yolu güvenliyse bacakları kaldırın (uterus varsa sola deplasman). 5. Hızlı kristaloid: 20 mL/kg (erişkinde 1–2 L) — anafilakside damar geçirgenliği arttığı için sıvı ihtiyacı çok yüksektir. 6. Arrest gelişirse standart ALS (arrest adrenalin dozu 1 mg IV).

Adrenalin — doğru dozu seçin

Durum	Doz	Not
Damar yolu YOK / hastane dışı	500 mcg İM	1 mg/mL konsantrasyondan, uyluk ön-dış yüzü. Düzelme yoksa 5 dakikada tekrarlayın
Ameliyathane — damar yolu var, monitörize	50–100 mcg IV	1–2 dakikada bir titre edilerek tekrarlanır. Hafif tabloda 10–20 mcg ile başlanabilir
Tekrarlayan doza rağmen düzelmiyor	0,05–0,1 mcg/kg/dk	İnfüzyona geçin; bolus tekrarını sürdürmek yerine sürekli infüzyon daha güvenlidir
Kardiyak arrest	1 mg IV	Standart ALS, 3–5 dakikada bir
Çocuk	İM 10 mcg/kg · IV 1 mcg/kg	İM en çok 500 mcg. IV yol yalnız monitörize ortamda ve titre edilerek

En sık yapılan hata Nabzı olan hastaya 0,5–1 mg adrenalin IV puşe vermek. Bu arrest dozudur; nabızlı hastada hipertansif kriz, taşiaritmi, miyokard iskemisi ve serebral kanama yapar. Ameliyathanede doğru yaklaşım 50–100 mcg'lik artışlarla titrasyondur.

Anafilaksi — ağırlığa göre dozlar

Ağırlık (kg)

Tanı ve derecelendirme

Derece (Ring–Messmer)	Bulgular
I	Yalnız deri ve mukoza: kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem
II	Ölçülebilir ama yaşamı tehdit etmeyen çoklu organ: hipotansiyon, taşikardi, dispne, bulantı
III	Yaşamı tehdit eden: kardiyovasküler kollaps, ağır bronkospazm, aritmi
IV	Kardiyak ve/veya solunum arresti

Anestezi altında ilk uyarı işaretleri Açıklanamayan ve sıvıya yanıtsız hipotansiyon · ani taşikardi · yükselen hava yolu basıncı ve bronkospazm · düşen EtCO₂ · SpO₂ düşüşü · nabzın alınamaması. Deri bulgusu olmayabilir veya görülmeyebilir.

Ayırıcı tanı: LAST, malign hipertermi, tansiyon pnömotoraks, pulmoner emboli, gizli kanama, ilaç doz hatası, aşırı anestezi derinliği, vazovagal yanıt, sepsis, mastositoz.

Dirençli (refrakter) anafilaksi

İki-üç adrenalin dozuna ve yeterli sıvıya rağmen düzelmeyen tablo.

Adrenalin infüzyonuna geçin ve sıvıyı artırın — toplam 30–50 mL/kg gerekebilir.
Vazopressin: 1–2 IU IV bolus, ardından infüzyon. Adrenaline dirençli vazoplejide etkilidir.
Glukagon 1–2 mg IV: β-blokör kullanan hastada adrenalin yanıtsız kalır — glukagon beta reseptörden bağımsız etki eder. 5 dakikada tekrarlanabilir (bulantı yapar, hava yolu korunmalı).
Noradrenalin infüzyonu ek vazopresör olarak eklenebilir.
Metilen mavisi 1,5–2 mg/kg: dirençli vazoplejide bildirilmiştir; kanıt sınırlıdır, uzman kararıyla.
ECMO / mekanik destek: yanıtsız kollapsta erken haber verin.

İkinci basamak — adrenalini geciktirmez

Kortikosteroid: hidrokortizon 200 mg IV veya metilprednizolon 1–2 mg/kg. Akut tabloyu çözmez; geç faz için verilir.
Bronkospazm: salbutamol (ETT içi veya nebül) — ayrıntı için Bronkospazm sekmesi.
Antihistaminik: yalnız deri bulguları için düşünülür, kılavuzlarda artık rutin önerilmez. H₂ blokeri olarak famotidin 20 mg IV kullanılır — ranitidin 2020'de piyasadan çekilmiştir.

En sık tetikleyiciler (perioperatif)

Nöromüsküler blokerler — en sık grup (süksinilkolin, roküronyum). Aralarında çapraz reaktivite vardır.
Antibiyotikler — β-laktamlar ve vankomisin. Vankomisin infüzyon reaksiyonu ("red man") anafilaksi değildir; hızı yavaşlatılarak yönetilir.
Klorheksidin — cilt hazırlığı, kaplı santral kateter, üretral jel. Sıkça gözden kaçar; tetikleyici bulunamadığında mutlaka düşünülmelidir.
Lateks — belirtiler gecikmeli başlayabilir (mukozal temas sonrası 20–60 dk).
Kolloidler (jelatin), kontrast madde, patent mavi / metilen mavisi boyaları.
Sugammadeks — nadir ama bildirilmiştir; roküronyum anafilaksisinden ayırt edilmesi gerekir.

Olaydan sonra — atlanmaması gerekenler

Triptaz için üç örnek: (1) tabloyu stabilize eder etmez, (2) yaklaşık 1–2 saat sonra, (3) 24 saat sonra veya taburculukta bazal düzey için. Bazal örnek olmadan yükselmenin yorumu güvenilir değildir.
Bifazik reaksiyon: olguların bir bölümünde 1–72 saat içinde (tipik 8–10 saat) yineler → en az 6 saat, ağır tabloda daha uzun monitörize izlem.
Alerji kliniğine yönlendirme zorunludur. Deri testi genellikle 4–6 hafta sonra yapılır (erken test yanlış negatif verir).
Kayıt ve bilgilendirme: anestezi kaydına kullanılan tüm ilaçlar zamanıyla yazılmalı; hastaya yazılı belge verilmeli, tıbbi alarm bilekliği önerilmelidir.

Kimde MH Riski Var? — Tam ListeKanıtlanmış risk · MH değil ama tetikleyicisiz · ilişkisi gösterilmemiş

Preoperatif değerlendirmede yanıtlanması gereken soru şudur: bu hastaya tetikleyici içermeyen anestezi gerekli mi? Aşağıdaki tablolar duyarlılığı kanıtlanmış hastalıkları, MH duyarlılığı olmadığı hâlde tetikleyicisiz teknik gerektiren durumları ve MH ile ilişkisi gösterilmemiş — buna karşın sık ilişkilendirilen — hastalıkları ayırır.

1 · MH riski KANITLANMIŞ — tetikleyicisiz anestezi zorunlu	Gen	Not
Daha önce MH atağı geçirmiş hasta	RYR1 · CACNA1S	Tanı doğrulanmamış olsa bile duyarlı kabul edilir
Ailede MH öyküsü	RYR1 · CACNA1S	Otozomal dominant; birinci derece yakınlar test edilene dek duyarlı sayılır
Pozitif kontraktür testi veya patojenik varyant	RYR1 · CACNA1S · STAC3	In vitro kontraktür testi (IVCT) ya da kafein–halotan kontraktür testi (CHCT); tanının altın standardı
Santral core hastalığı (central core disease)	RYR1	En güçlü ilişki. Hipotoni, kalça displazisi, skolyoz
Multi-minicore miyopati — RYR1 varyantlı biçimi	RYR1	SELENON varyantlı biçimi bu riski taşımaz
King-Denborough sendromu	RYR1	Kısa boy, skapula alata, dismorfik yüz, miyopati
Native American miyopatisi	STAC3	STAC3 ilişkili konjenital miyopati; MH duyarlılığı iyi tanımlanmıştır
RYR1 varyantı taşıyan diğer konjenital miyopatiler	RYR1	Nemalin miyopati, sentronükleer / miyotübüler miyopati, konjenital lif tipi disproporsiyonu — yalnız RYR1 varyantı varsa
Egzersizle tetiklenen rabdomiyoliz — RYR1 varyantlı	RYR1	Sıcakta veya ağır eforla yineleyen atak öyküsü sorgulanır
Persistan hiperCKemi — RYR1 varyantlı	RYR1	Nedeni bulunamayan yüksek CK; genetik inceleme yönlendirir
Hipokalemik periyodik paralizi	CACNA1S	İlişki tartışmalıdır; birçok merkez ihtiyatla tetikleyicisiz anestezi uygular

2 · MH DEĞİL ama yine de tetikleyicisiz anestezi	Neden
Duchenne ve Becker musküler distrofisi	Volatil ajanla anestezi ile tetiklenen rabdomiyoliz, süksinilkolinle hiperkalemik kardiyak arrest. Tablo MH'e benzer ama gerçek MH değildir; klasik kas rijiditesi ve hızlı ısı artışı görülmeyebilir. Uygulamada ayrım yapılmaz — TİVA uygulanır.
Diğer distrofinopatiler ve ileri kas erimesiyle giden miyopatiler	Aynı gerekçe: rabdomiyoliz ve hiperkalemi riski. Karar MH kaygısına değil, kas kütlesi ve cerrahi süresine dayandırılır.

3 · MH ile ilişkisi GÖSTERİLMEMİŞ — sık karıştırılanlar	Dikkat edilecek
Nöroleptik malign sendrom	Ayrı bir hastalıktır; MH yatkınlığı yaratmaz. Volatil ajan kontrendike değildir
Miyotonik distrofi (tip 1 ve 2)	MH riski yoktur. Ancak süksinilkolin yaygın miyotonik kasılma yapar ve kaçınılır; opioid ve sedatiflere duyarlılık artmıştır
Miyotonia konjenita · paramiyotonia konjenita	MH riski yoktur. Süksinilkolinden kaçınılır; soğuk ve titreme miyotoniyi tetikler
Osteogenezis imperfekta	Ameliyat sırasında hipermetabolizma ve ateş görülebilir, ancak bu MH değildir
Mitokondriyal miyopatiler	MH riski yoktur. Propofolün uzun infüzyonundan ve laktatlı sıvılardan kaçınmak ayrı bir konudur
McArdle hastalığı (glikojen depo hastalığı tip V)	MH riski yoktur; turnike ve ağır efordan kaçınılır
Charcot-Marie-Tooth	MH riski gösterilmemiştir. TİVA tercihi rabdomiyoliz kaygısına dayanan bir seçimdir, zorunluluk değil
Multipl skleroz · ALS · Guillain-Barré	MH riski yoktur. Süksinilkolin ise denervasyon nedeniyle ayrıca kontrendikedir
Artrogripozis multipleks konjenita	Eskiden ilişkilendirilirdi; MH yatkınlığı gösterilmemiştir. Ameliyat sırasında ateş görülebilir
Strabismus · pitozis · skolyoz · yarık damak · inguinal herni	Tarihsel ilişki geçerliliğini yitirmiştir. Tek başına bunlar tetikleyicisiz anestezi gerektirmez
Ani bebek ölümü sendromu (SIDS)	Nedensel ilişki gösterilmemiştir

Kesinleşmemiş tek başlık: eforla ilişkili sıcak çarpması Eforla ilişkili sıcak çarpması ve eforla tetiklenen rabdomiyoliz geçiren olguların bir bölümünde RYR1 varyantları bildirilmiştir ve iki tablonun kısmen örtüştüğü düşünülmektedir. Bu ilişki henüz kesinleşmemiştir; yineleyen atak, ailede öykü veya açıklanamayan yüksek CK varsa hasta MH açısından değerlendirilmelidir.

Malign Hipertermi — Adım Listesi

Dokundukça işaretlenir; ilerleme saklanır. Yeni bir olguya başlarken Sıfırla'ya basın. Ayrıntılar ve gerekçeler aşağıdaki metindedir.

Malign Hipertermi

İskelet kasında kontrolsüz kalsiyum salınımıyla giden hipermetabolik kriz. Ateş erken bulgu değildir — tanıyı geciktiren en yaygın yanılgı budur.

İlk 10 dakika 1. Tetikleyici ajanı kesin (halojenli ajan, süksinilkolin) · yardım çağırın · MH arabasını isteyin. 2. %100 O₂, taze gaz akımı 10 L/dk, dakika ventilasyonunu 2–3 katına çıkarın. 3. Dantrolen 2,5 mg/kg IV hızlı bolus — bulgular gerileyene kadar 5–10 dakikada tekrarlayın. 4. TİVA'ya geçin (propofol + opioid + non-depolarizan blokör). 5. Cerrahiyi sonlandırın veya hızlandırın. 6. Aktif soğutma, hiperkalemi ve asidoz tedavisi, idrar akımının sürdürülmesi.

Tanı — hangi bulgu ne zaman çıkar

Zamanlama	Bulgu
EN ERKEN	Açıklanamayan EtCO₂ yükselmesi — dakika ventilasyonu artırılmasına rağmen düşmüyor. En duyarlı işarettir
Erken	Taşikardi, taşipne, açıklanamayan aritmi, absorberin ısınması ve hızlı renk değişimi
Erken	Masseter spazmı (süksinilkolin sonrası çene kilitlenmesi) veya jeneralize kas rijiditesi — kas gevşetici verilmesine rağmen sürer
GEÇ	Ateş — dakikada hızla yükselebilir ancak başlangıç bulgusu değildir. Ateşi beklemek tanıyı geciktirir
Laboratuvar	Miks (respiratuvar + metabolik) asidoz, hiperkalemi, hiperkalsemi, CK yükselmesi (sıklıkla >10.000), miyoglobinüri (koyu idrar), DİK

Tetikleyen	GÜVENLİ
Halojenli ajanlar (sevofluran, desfluran, izofluran, halotan) Süksinilkolin	Propofol, etomidat, ketamin, tiyopental, benzodiazepinler, opioidler, non-depolarizan kas gevşeticiler, N₂O, lokal anestezikler, neostigmin, sugammadeks

Dantrolen — doz ve flakon sayısı

Ağırlık (kg)

Dantrolen hazırlığı — sık yapılan hata Klasik flakon yalnızca steril distile su ile sulandırılır. Serum fizyolojik veya dekstroz kullanılmaz — ilaç çöker. Klasik formda 70 kg'lık bir hasta için ilk doz yaklaşık 9 flakon ve 540 mL su demektir; bu nedenle sulandırma işi ayrı bir kişiye verilmelidir. Nanosüspansiyon formu (250 mg/flakon, 5 mL su) saniyeler içinde hazırlanır ve çoğu erişkinde tek flakon ilk dozu karşılar.

Eş zamanlı yönetim

Cihaz: vaporizatörleri kapatın/çıkarın, devreyi ve absorberi değiştirin. Cihazı değiştirmek için ameliyata ara vermek gerekmez — inspiratuvar ve ekspiratuvar kollara aktif kömür filtresi takmak dakikalar içinde ajan konsantrasyonunu <5 ppm'e indirir (filtreler ~60 dakikada değişir).
Soğutma: soğuk IV serum, buz paketleri (kasık, aksilla, boyun), gastrik/mesane lavajı, açık kaviteye soğuk serum. 38 °C'ye inince soğutmayı durdurun — aşırı soğutma hipotermi ve aritmi yapar.
Hiperkalemi: kalsiyum klorür/glukonat, insülin + glukoz, bikarbonat, nebül salbutamol. Dirençli olguda diyaliz.
Asidoz: kan gazına göre sodyum bikarbonat 1–2 mEq/kg.
Aritmi: standart antiaritmik tedavi ve asidoz-hiperkalemi düzeltmesi. Kalsiyum kanal blokörü VERİLMEZ — dantrolen ile birlikte hiperkalemi ve kardiyovasküler kollaps bildirilmiştir.
İdrar akımı ≥ 1–2 mL/kg/saat: miyoglobinürik böbrek hasarını önlemek için sıvı, gerekirse furosemid (klasik dantrolen zaten yüksek miktarda mannitol içerir).
Monitörizasyon: arteriyel kateter, santral yol, merkezi vücut sıcaklığı (özofagus/mesane), sık kan gazı, K⁺, CK, laktat, koagülasyon.

Kriz sonrası

Yoğun bakımda en az 24 saat izlem — olguların bir bölümünde nüks görülür.
Dantrolen idamesi: 1 mg/kg her 4–6 saatte veya 0,25 mg/kg/saat infüzyon, ~24 saat.
Takip: CK, potasyum, miyoglobin, idrar çıkışı, koagülasyon (DİK), kompartman sendromu açısından ekstremiteler.
Aileye danışmanlık: otozomal dominant kalıtım — birinci derece yakınlar duyarlı kabul edilir. Tanı doğrulaması kafein–halotan kontraktür testi veya genetik inceleme (RYR1, CACNA1S) ile yapılır.

Tetikleyici	Güvenli
Tüm volatil ajanlar sevofluran · desfluran · izofluran · halotan · enfluran Süksinilkolin	Azot protoksit · propofol · etomidat · ketamin · tiyopental Tüm opioidler · benzodiazepinler · deksmedetomidin Tüm nondepolarizan kas gevşeticiler Tüm lokal anestezikler (amid ve ester) · neostigmin · sugammadeks Antikolinerjikler · vazopresörler · antiemetikler

Şüphe varsa tetikleyicisiz anestezi uygulayın Sınıflandırılamayan miyopatide, nedeni aydınlatılmamış CK yüksekliğinde veya aile öyküsünün doğrulanamadığı olguda tetikleyici içermeyen teknik yeğlenir. Bu yaklaşım hastayı MH duyarlısı olarak tanımlamaz; kesin tanı, postoperatif dönemde MH tanı merkezine yönlendirilerek kontraktür testi veya genetik inceleme ile konur.

MH duyarlı hastada güvenli anestezi Vaporizatörleri sökün, yeni devre ve yeni absorber takın; cihazı üreticinin belirttiği süre boyunca yüksek akımla yıkayın (model başına 10 dakikadan 100 dakikanın üzerine kadar değişir) veya 90 saniyelik ön yıkamadan sonra aktif kömür filtresi kullanın. TİVA veya rejyonal teknik tercih edin, ameliyathanede dantrolen hazır bulunsun, hastayı mümkünse günün ilk vakası olarak planlayın.

Lokal Anestezik Toksisitesi — Adım Listesi

Dokundukça işaretlenir; ilerleme saklanır. Yeni bir olguya başlarken Sıfırla'ya basın. Ayrıntılar ve gerekçeler aşağıdaki metindedir.

Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST)

Lokal anesteziğin plazma konsantrasyonunun toksik düzeye çıkması. Anestezi altındaki hastada nörolojik prodrom görülmez — ilk bulgu doğrudan kardiyak olabilir.

Standart ALS'den farkları 1. Lokal anestezik uygulamasını durdurun. 2. Hava yolunu güvene alın, %100 O₂ verin, hiperventile edin — asidoz toksisiteyi ağırlaştırır. 3. Adrenalin dozunu düşürün: 1 mg yerine ≤ 1 mcg/kg. Yüksek doz adrenalin lipid resüsitasyonunu bozar. 4. %20 lipid emülsiyon: 1,5 mL/kg bolus + 15 mL/kg/saat infüzyon. 5. Bolus 5 dakika arayla en fazla iki kez tekrarlanabilir; infüzyon gerekirse 30 mL/kg/saat'e çıkarılır. 6. Toplam en fazla 12 mL/kg lipid. 7. Konvülziyonu benzodiazepinle tedavi edin. 8. Uzamış resüsitasyon (>1 saat) gerekebilir; ECMO/kardiyopulmoner baypas ekibine erken haber verin.

LAST — lipid ve adrenalin dozu

Ağırlık (kg)

Belirtiler ve zamanlama

Evre	Bulgular
Prodrom (uyanık hasta)	Ağız çevresinde uyuşma, metalik tat, kulak çınlaması, görme bulanıklığı, baş dönmesi, ajitasyon veya konfüzyon
Nörolojik	Kas seğirmesi, konvülziyon, bilinç kaybı, solunum durması
Kardiyak	Hipertansiyon–taşikardi (erken) → bradikardi, geniş QRS, ileti blokları, ventriküler aritmi, asistoli
Anestezi altında	Prodrom görülmez. İlk işaret açıklanamayan aritmi, geniş QRS veya kollaps olabilir

Zamanlama yanıltıcıdır Klasik tablo enjeksiyondan 1–5 dakika sonra başlar, ancak 60 dakikaya kadar geç başlangıç bildirilmiştir. Fasya plan bloklarında geniş yüzeyden yavaş emilim nedeniyle tepe plazma konsantrasyonu geç oluşur — blok bittiğinde hasta güvende sayılmaz.

LAST'ta verilmeyecekler Vazopressin · kalsiyum kanal blokörü · beta blokör · lidokain dahil hiçbir lokal anestezik.

Propofol lipid kaynağı DEĞİLDİR: gereken lipid hacmine ulaşmak için verilecek propofol miktarı ölümcül dozdur; ayrıca kardiyovasküler depresyonu derinleştirir.

Önleme

Maksimum dozu her hastada hesaplayın — ağırlık, yaş, karaciğer/renal fonksiyon ve bilateral blokta iki tarafın toplamı dikkate alınır. Hesap için Rejyonal Anestezi bölümündeki Maksimum Doz Hesaplama aracını kullanın.
Fraksiyone verin: 3–5 mL'lik bölümler hâlinde, her bölüm arasında aspirasyon yaparak.
Ultrason riski azaltır ama sıfırlamaz — damar içi enjeksiyon USG eşliğinde de olur.
En riskli hasta grupları: düşük kas kütleli yaşlı, gebe, kalp yetmezliği, hepatik yetmezlik, asidoz, düşük plazma proteini, süt çocuğu.
Lipid emülsiyon, blok yapılan her yerde ulaşılabilir olmalıdır — ameliyathane dışında (acil, poliklinik, doğumhane) da.
İzlem: olaydan sonra en az 4–6 saat; kardiyovasküler tutulum olduysa en az 12 saat monitörize izlem.

Beklenmedik Zor Hava Yolu

Bu sayfanın mantığı Zor hava yolunda ölüm nedeni başarısız entübasyon değil, başarısız oksijenasyondur. Her basamağın amacı tüpü yerleştirmek değil, hastayı oksijene etmektir. Bir plandan diğerine geçmek başarısızlık değil, algoritmanın kendisidir.

Deneme sayısı sınırlıdır: her yolda en fazla 3 + 1 deneme (üç deneme, sonra yalnızca daha deneyimli bir kişi bir kez daha). Her denemede bir şeyi değiştirin — aynı şeyi tekrarlamak denemeden sayılmaz.

Plan A — Yüz maskesi ve entübasyon

Yardım çağır ve zamanı söyle

Erken çağırmak geç çağırmaktan her zaman iyidir. Birine süreyi yüksek sesle sayma görevi verin; zor hava yolunda zaman algısı bozulur.

Oksijenasyonu sürdür

%100 oksijen, denemeler arasında maske ventilasyonu. Nazal kanülle apneik oksijenasyon (15 L/dk) denemeler boyunca açık bırakılabilir — güvenli apne süresini uzatır.

Laringoskopiyi en iyi hâle getir — sonra tekrar dene

Pozisyon: obezde rampa, kulak çentiği sternumla aynı hizada. Manevra: dıştan larenks manipülasyonu (BURP değil, bakarak yönlendirilen bası). Araç: videolaringoskopa erken geçin — ikinci denemeden önce. Bougie eşiği düşük tutulur.
Kas gevşetmesi yetersizse ekleyin: yetersiz gevşeme zor laringoskopinin düzeltilebilir nedenidir.

Başarılıysa yeri doğrula

Sürekli dalga formlu kapnografi zorunludur. Düz çizgi = özofagusta kabul edilir (arrest dışında). Göğüs yükselmesi ve dinleme tek başına yeterli değildir.

Plan B — Supraglottik hava yolu araçları

İkinci kuşak araç kullan

Gastrik drenaj kanalı olan araçlar (i-gel, ProSeal benzeri) tercih edilir: aspirasyon riskini azaltır ve daha yüksek sızdırma basıncı sağlar. En fazla 3 deneme, her seferinde boy veya araç değiştirerek.

Oksijenasyon sağlandıysa DUR ve düşün

Dört seçenek vardır ve seçim aciliyete göre yapılır: ① hastayı uyandır · ② supraglottik araçla devam et · ③ araç üzerinden fiberoptik entübasyon · ④ cerrahi hava yolu.
Varsayılan seçenek uyandırmaktır — elektif cerrahide en güvenli yol budur.

Plan C — Yüz maskesiyle son deneme

Supraglottik araç da başarısızsa iki kişilik maske ventilasyonuna dönün: biri iki elle çene itmesi ve maske temasını sağlar, diğeri balonu sıkar. Oral ve nazal airway ekleyin, nöromüsküler bloğun tam olduğundan emin olun.

Kas gevşetici verilmiş olması geri dönüşü engellemez: roküronyum kullanıldıysa sugammadeks 16 mg/kg ile derin blok hızla çözülür. Ancak bu, spontan solunumun hemen döneceği anlamına gelmez — anestezik ajanın etkisi sürer. Sugammadeks vermek cerrahi hava yolu kararını geciktirmemelidir.

Plan D — Ventile edilemiyor, entübe edilemiyor (CICO)

Bu bir zaman yarışıdır Üç yol da başarısızsa ve satürasyon düşüyorsa tanı CICO'dur. Buradaki en sık ölümcül hata teknik değil, karar gecikmesidir — "bir kez daha deneyeyim" döngüsü.

Yüksek sesle ilan edin: "Ventile edemiyorum, entübe edemiyorum — ön boyun girişimine geçiyorum." Ekibin durumu birlikte anlaması gecikmeyi kırar.

Tam nöromüsküler blok sağla

Paradoksal görünür ama gereklidir: laringospazm ve göğüs duvarı sertliği bu aşamada düzeltilebilir nedenlerdir.

Boynu ekstansiyona getir, krikotiroid membranı bul

Ense altına destek koyun. Membran bulunamıyorsa orta hatta uzunlamasına kesi ile parmakla palpe edin — bu adım denemeyi bozmaz, kolaylaştırır.

Bistüri — bougie — tüp

Enine kesi, bistüriyi çevir, bougie'yi ilerlet, üzerinden 6,0 mm kaflı tüp geçir. Kafı şişir, kapnografi ile doğrula, tüpü sabitle.
Neden iğne değil? İğne teknikleri yüksek başarısızlık ve barotravma oranı taşır; kılavuzlar bistüri tekniğini önerir.

Sonrasını planla

Krikotiroidotomi geçici bir yoldur. KBB/göğüs cerrahisi ile kalıcı hava yolu planlanır. Olay kayda geçirilir ve hastaya yazılı zor hava yolu bilgisi verilir.

Önceden Kestirmek

Tek bir test yeterli değildir Mallampati tek başına zayıf bir öngörücüdür; bulguları birlikte değerlendirin: ağız açıklığı <3 cm · tiromental mesafe <6 cm · boyun hareketi kısıtlı · üst kesici diş belirginliği · alt çeneyi öne alamama · boyun çevresi >43 cm · sakal · obezite · gebelik · baş-boyun radyoterapisi veya cerrahisi öyküsü.

En değerli bilgi öyküdür: "daha önce zor entübe edildiniz mi" sorusu tüm muayene bulgularından güçlüdür. Eski anestezi kayıtlarına bakın.

Zor maske ventilasyonu ayrı bir risktir ve ayrı öngörülür: sakal, obezite, dişsizlik, horlama/uyku apnesi, ileri yaş. Zor entübasyon beklenen hastada asıl soru "ventile edebilir miyim" olmalıdır.

Beklenen zor hava yolu farklı yönetilir Yukarıdaki algoritma beklenmedik durum içindir. Zorluk önceden biliniyorsa hasta uyutulmadan önce plan yapılır: uyanık videolaringoskopi veya uyanık fiberoptik entübasyon, deneyimli ikinci kişi, hazır cerrahi hava yolu seti ve KBB ekibinin haberdar edilmesi. Uyanık yol, hasta uyutulduktan sonra kurtarmaya çalışmaktan güvenlidir.

Ekstübasyon da bir plan gerektirir

Zor hava yolu olayının riski ekstübasyonla bitmez. Ekstübasyon öncesi sorun: bu hastayı yeniden entübe edebilir miyim?

Cevap belirsizse: tam uyanık ekstübasyon, oturur pozisyon, nöromüsküler bloğun tam geri döndüğünün TOF oranı ≥0,9 ile gösterilmesi, hava kaçağı testi, hava yolu değiştirici kateter üzerinden ekstübasyon ve yeniden entübasyon setinin başucunda hazır tutulması.

Uzamış cerrahi, prone pozisyon, boyun cerrahisi ve masif sıvı verilen hastalarda hava yolu ödemi gelişebilir; ilk entübasyon kolay olsa bile ekstübasyon zor olabilir.

Kaydedin ve hastaya söyleyin Zor hava yolu yaşanan her hastada: anestezi kaydına ne olduğu, ne işe yaradığı ve ne işe yaramadığı ayrıntılı yazılır; hastaya yazılı belge verilir ve bir sonraki anesteziste ulaşacak biçimde dosyaya işlenir. Bu adım atlanırsa aynı olay aynı hastada tekrar yaşanır.

Negatif Basınca Bağlı Pulmoner Ödem

Postobstrüktif pulmoner ödem olarak da adlandırılır. Zor hava yolunun hemen ardına konuldu: en sık nedeni ekstübasyon sonrası laringospazmdır ve o olay çözüldükten sonra ortaya çıkar.

Mekanizma Üst hava yolu tıkanıklığına karşı güçlü inspirasyon çabası belirgin negatif intratorasik basınç oluşturur. Venöz dönüş ve pulmoner kan hacmi artarken sol ventrikül ard yükü ve pulmoner kapiller transmural basınç yükselir; interstisyel ve alveoler ödem gelişir.

Tip	Bağlam
Tip I	Akut üst hava yolu tıkanıklığı: en sık postekstübasyon laringospazmı; ayrıca tüpü ısırma, yabancı cisim, akut tıkanıklık
Tip II	Kronik tıkanıklığın ani giderilmesi: seçilmiş adenotonsillektomi ya da kitle olguları

"Genç ve sağlıklıydı, olamaz" varsayımı yanlıştır Klasik olarak genç, kaslı ve güçlü inspirasyon üretebilen hastada tarif edilir — çünkü gereken negatif basıncı o üretebilir. Ancak her yaşta ve her iki cinsiyette görülebilir. Tanının atlanma nedeni çoğunlukla bu varsayımdır.

Klinik ve Tanı

Genellikle tıkanıklık sırasında veya giderilmesinden dakikalar içinde; bazen birkaç saat içinde.
Hipoksemi, takipne, solunum sıkıntısı, yaygın raller.
Pembe köpüklü sekresyon — tüpten ya da ağızdan.
Akciğer grafisi veya ultrason iki taraflı ödemi destekleyebilir; görüntü paterni tek başına tanı koydurmaz.

Ayırıcı tanı Aspirasyon · anafilaksi · bronkospazm · kardiyojenik pulmoner ödem · sıvı yükü · TRALI · pnömotoraks. Tanı; üst hava yolu tıkanıklığıyla zamansal ilişki, klinik tablo ve alternatif nedenlerin değerlendirilmesine dayanır.

Yaklaşım

Asıl tedavi tıkanıklığın giderilmesidir Geri kalanı destekleyicidir.

Üst hava yolu tıkanıklığını gider; %100 oksijenle ilk stabilizasyonu sağla.
Hafif ve orta olguda CPAP ya da uygun noninvaziv pozitif basınç. Ağır hipoksemi, bilinç bozukluğu veya ventilasyon yetersizliğinde yeniden entübasyon ve PEEP'li akciğer koruyucu ventilasyon.
Hemodinamik durumu ve sıvı dengesini değerlendir. Diüretik rutin zorunlu tedavi değildir; kanıtlar çelişkilidir. Hacim yükü ya da uygun klinik bağlam varsa ve şok yoksa düşünülebilir.
Ek endikasyon yoksa antibiyotik ve steroidin yeri yoktur.
Klinik ağırlığa göre derlenme ya da yoğun bakım izlemi. Seri akciğer grafisi rutin zorunluluk değildir; görüntülemeyi klinik gereksinime göre yinele.

Çoğu olguda uygun destekle düzelme hızlıdır; ancak "her olgu 12–48 saatte tam düzelir" biçiminde kesin bir süre garantisi verilemez.

Önleme

Sekresyon ve kanı temizle; ekstübasyon koşullarını ve yeniden entübasyon planını hazırla.
Tam uyanık ekstübasyon çoğu riskli hastada daha güvenli varsayımdır. Derin ekstübasyon yalnızca seçilmiş hasta ve girişimlerde, deneyimli ekipçe uygulanır.
Tüpün ısırılmasını önlemek için uygun ısırma bloğu ya da orofaringeal airway seçilebilir. "Oral airway uygun değildir" biçiminde mutlak bir kural yoktur; araç seçimi dental ve yumuşak doku riskiyle birlikte değerlendirilir.
Laringospazmı erken tanı ve tedavi et; tıkanıklık çözüldükten sonra solunum bulgularını izlemeye devam et.

Kaynak düzeyi: derleme · Son gözden geçirme: Ağustos 2026
Başlıca dayanaklar: Bhattacharya M, Kallet RH, Ware LB, Matthay MA. Negative-Pressure Pulmonary Edema. Chest 2016;150:927–933 (doi:10.1016/j.chest.2016.03.043) · Benham-Hermetz J, Mitchell V. Safe tracheal extubation after general anaesthesia. BJA Education 2021;21:446–454 (doi:10.1016/j.bjae.2021.07.003).
Tip I ve II ayrımı yerleşik ancak eski bir sınıflandırmadır. Diüretik konusunda kanıtlar çelişkilidir; bu yüzden burada kesin bir öneri verilmemiştir.

Ayrı sekmesi olanlar Anafilaksi, Malign Hipertermi, LAST ve Bronkospazm için üstteki kendi sekmelerine bakınız. Bu sekmede kalan anesteziye özgü nedenler yer alır.

Hiperkalemi

Amaç	Tedavi	Not
Kardiyak membranı koru	10 mL %10 CaCl₂	Yoksa 30 mL %10 kalsiyum glukonat (10 dakikada). Arrestte: 10 mL %10 CaCl₂ + 50 mmol sodyum bikarbonat, ayrı hatlardan veya aralarında yıkama yaparak
Potasyumu hücre içine it	10 IU insülin + 25 g glukoz	Tedavi öncesi kan şekeri <7 mmol/L ise ardından 5 saat boyunca %10 glukoz 50 mL/sa
Hücre içine it (ek)	10–20 mg nebül salbutamol	İnsülin-glukoza ek olarak
Vücuttan uzaklaştır	Sodyum zirkonyum siklosilikat 10 g oral	Dirençli ağır olguda diyaliz

Anesteziyi ilgilendiren nedenler Yanık, ezilme yaralanması, denervasyon ve uzun süreli immobilizasyonda verilen süksinilkolin; masif transfüzyon; ışınlanmış veya uzun süre beklemiş eritrosit süspansiyonu; renal yetmezlik; rabdomiyoliz.

Gebelikte Arrest

Aortokaval bası: 20. gebelik haftasından sonra elle sola uterus deplasmanı uygulanır ve resüsitasyon boyunca sürdürülür. ERC, göğüs basısının uygulanabilirliği nedeniyle bunu yana yatırmaya tercih eder.
4H–4T'ye ek olarak "4P": Preeklampsi/eklampsi, Puerperal sepsis, Plasenta ve uterus komplikasyonları, Peripartum kardiyomiyopati.
Resüsitatif histerotomi — zaman hedefi: Uterus umbilikus düzeyinde veya üzerindeyse ve 4 dakikalık resüsitasyonla ROSC sağlanamadıysa girişim başlatılır; hedef 5. dakikada doğum. Girişim hastanın bulunduğu yerde yapılır — ameliyathaneye taşımak için kaybedilen süre en sık hatadır. Amaç yalnızca bebeği kurtarmak değildir: aortokaval basıyı kaldırarak annenin resüsitasyonunu kolaylaştırır.
Ama "4 dakika kuralı" bir vazgeçme sınırı değildir: bu süre bir hedeftir, kanıta dayalı bir kesme noktası değil. Geç kalınmış olması girişimi anlamsız kılmaz — arrestten 15 dakika sonra anne, 30 dakika sonra bebek sağkalımı bildirilmiştir. Dakika 4'ü geçtiyse yine de yapın.
Hatırlatma: Doğurganlık çağındaki her kollapsta gebelik olasılığı düşünülmelidir.

Astım ve Ağır Bronkospazm

Yaşamı tehdit eden hipoksiyi %100 oksijenle tedavi edin.
Pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks açısından değerlendirin.
Tetikleyici olarak anafilaksiyi dışlayın.
Yüksek inflasyon basınçları nedeniyle entübasyon gerekir.
Dinamik hiperinflasyon için ventilatörden ayırmayı ve göğsün elle dekompresyonunu düşünün — ameliyathanede sık atlanan, hızla düzeltilebilen bir arrest nedenidir.

Arrest gelişmemiş bronkospazm Buradaki maddeler arrest zemininde geçerlidir. Nabzı olan hastadaki intraoperatif bronkospazmın tanısı, basamaklı tedavisi ve ventilatör ayarları için “Bronkospazm” sekmesine bakınız.

Ağır Bronkospazm — Adım Listesi

Dokundukça işaretlenir; ilerleme saklanır. Yeni bir olguya başlarken Sıfırla'ya basın. Ayrıntılar ve gerekçeler aşağıdaki metindedir.

İntraoperatif Bronkospazm

Nabzı olan hastada, anestezi altında gelişen akut hava yolu daralması. Ölçüt tek bir bulgu değildir: yükselen hava yolu basıncı + uzayan ekspiryum + kapnogramda eğim artışı birlikte değerlendirilir. Arrest gelişmişse “Anesteziye Özel Nedenler” sekmesindeki astım maddeleri de uygulanır.

İlk 60 saniye 1. FiO₂ %100, taze gaz akımını 8–10 L/dk’ya çıkarın. 2. Yardım çağırın, cerrahi uyarıyı durdurun. 3. Manuel ventilasyona geçip kompliyansı elle hissedin. 4. Devreyi ve tüpü doğrulayın (kink, sekresyon, derinlik). 5. Anestezi derinliğini artırın — yüzeysel anestezi ve cerrahi uyarı en sık tetikleyicidir. 6. Aynı anda anafilaksi ve tansiyon pnömotoraksı düşünün.

Önce Ayırıcı Tanı — “Her Yüksek Basınç Bronkospazm Değildir”

Bronkodilatatör vermeden önce mekanik nedenler dışlanmalıdır. Salbutamol, tıkalı bir tüpü açmaz.

Bulgu	Ne düşündürür	Nasıl ayırt edilir
Tepe basınç ↑, plato NORMAL	Direnç sorunu	Bronkospazm, mukus tıkacı, tüp kinki, kaf herniasyonu, HME/filtre tıkanması
Tepe ve plato birlikte ↑	Kompliyans sorunu	Pnömotoraks, endobronşiyal entübasyon, atelektazi, pnömoperiton, Trendelenburg, nöromüsküler bloğun sonlanması, göğüs duvarı rijiditesi
Tek taraflı solunum sesi	Mekanik	Sağ endobronşiyal entübasyon (tüpü geri çek) veya pnömotoraks (USG / perküsyon)
Sessiz göğüs + hipotansiyon	Ağır obstrüksiyon veya anafilaksi	Wheezing’in kaybolması iyileşme değil kötüleşmedir — hava akımı kalmamıştır. Döküntü, ödem, ani hipotansiyon varsa anafilaksi kabul edilip adrenalin verilir
Kapnogram: “köpekbalığı yüzgeci”	Obstrüktif patern	Faz III eğimi artmış, plato oluşmuyor. Duyarlıdır ama özgül değildir — KOAH ve kısmi tüp tıkanıklığında da görülür
Ani hipotansiyon + basınç ↑	Dinamik hiperinflasyon	Devreyi ayırın, göğsü 20–30 sn elle boşaltın. Basınç düzeliyorsa oto-PEEP; düzelmiyorsa tansiyon pnömotoraks
Solunum çabası / uyumsuzluk	Yetersiz derinlik	TOF ve anestezi derinliğini kontrol edin; “bronkospazm” sanılan tablonun sık nedeni yüzeysel anestezidir

En sık tetikleyiciler Yüzeysel anestezide hava yolu manipülasyonu (entübasyon, aspirasyon, ekstübasyon), aspirasyon/regürjitasyon, anafilaksi, histamin salan ilaçlar (atrakuryum, mivakuryum, morfin, vankomisin hızlı infüzyonu), desfluran (bronkoiritan), β-blokör, NSAİD (aspirinle uyarılan solunum yolu hastalığı), neostigminin antikolinerjiksiz verilmesi, soğuk-kuru gaz, ETT’nin karinaya teması.

Basamaklı Tedavi

%100 O₂ · yüksek taze gaz akımı · yardım çağır

Taze gaz akımı 8–10 L/dk. Cerrahi uyarıyı durdurun. Manuel ventilasyona geçin.

Anestezi derinliğini artırın — ilk ve en etkili adım

Sevofluran tercih edilir; doğrudan bronkodilatördür ve iyi tolere edilir. Desfluranı kullanmayın — hava yolunu uyarır, tabloyu ağırlaştırır. Damar yolu varsa propofol 0,5–1 mg/kg bolus. Ağır obstrüksiyonda inhale ajanın akciğere ulaşımı bozulduğu için IV yol daha güvenilirdir.

Tüpü ve devreyi doğrulayın

Aspirasyon kateteri geçmiyorsa tıkanıklık vardır. Tüp derinliğini, kafı, HME/filtreyi ve devreyi kontrol edin. Nöromüsküler blok yetersizse tamamlayın.

Kısa etkili β₂ agonist — salbutamol

ETT içinden ölçülü doz inhaler: adaptörle 8–10 puf (100 mcg/puf), gerekirse tekrar. Devre ve tüp içinde önemli kayıp olduğu için, uyanık hastada kullanılan 2–4 puf’luk doz yetersiz kalır. Nebül: 2,5–5 mg, inspiratuvar kola yerleştirilir. İnhalasyon ilk basamak tedavidir ve derinleştirmeyle eş zamanlı verilir.

İpratropium bromür ekleyin

Nebül 0,5 mg veya 4–8 puf. β₂ agoniste eklendiğinde ağır atakta bronkodilatasyonu artırır; tek başına birinci basamak değildir.

Ketamin

0,5–1 mg/kg IV bolus; gerekirse 0,5–1 mg/kg/saat infüzyon. Hem anesteziyi derinleştirir hem bronkodilatasyon yapar; hipotansif hastada tercih edilir. Sekresyonu artırdığı için antisiyalog (glikopirolat) düşünülebilir.

Magnezyum sülfat — dirençli olguda

1,5–2 g (≈ 25–40 mg/kg, en çok 2 g) IV, 20 dakikada yavaş. Hızlı verilirse hipotansiyon ve kas güçsüzlüğü yapar; kas gevşetici etkisini uzatır.

Adrenalin — hayatı tehdit eden tabloda geciktirmeyin

Sessiz göğüs, ventile edilemeyen hasta, ağır hipoksi veya anafilaksi şüphesinde: 10–50 mcg IV bolus, yanıta göre 1–2 dakikada tekrarlanarak titre edilir; ardından gerekirse 0,02–0,1 mcg/kg/dk infüzyon. Damar yolu yoksa veya anafilaksi tablosu belirginse 0,5 mg (500 mcg) İM, uyluk ön-dış yüzüne. 1 mg IV bolus yalnızca arrest dozudur — nabzı olan hastaya verilmez.

Kortikosteroid — erken başlayın, kurtarıcı sanmayın

Metilprednizolon 1–2 mg/kg IV veya hidrokortizon 100 mg IV. Etkisi 4–6 saatte başlar; akut atağı çözmez ama geç faz yanıtını ve nüksü azaltır. Bu nedenle erken verilir, ancak diğer basamakların yerine geçmez.

Aminofilin — rutin önerilmez

Terapötik aralığı dar, aritmi ve konvülziyon riski yüksektir; β₂ agoniste anlamlı ek fayda göstermemiştir. Yalnızca diğer basamaklara yanıtsız olguda, deneyimli ekip ve düzey takibi ile düşünülür.

Yanıtsız hasta

Fiberoptik ile tüp içini doğrudan görün (mukus tıkacı / tümör / yabancı cisim). Helyum-oksijen (heliox) ve ağır olguda ECMO seçenekleri merkez olanağına bağlıdır. Cerrahiyi sonlandırma veya erteleme kararını erken verin.

Bronkospazm — ağırlığa göre dozlar

Ağırlık (kg)

Ventilasyon Stratejisi — Hedef Oksijenasyon, CO₂ Değil

Bronkospazmda asıl tehlike hiperkarbi değil, dinamik hiperinflasyondur: akciğer tam boşalamadan yeni soluk verilir, hava hapsolur (oto-PEEP), venöz dönüş düşer ve tansiyon pnömotoraksı taklit eden bir hipotansiyon gelişir.

Solunum sayısı

6–10 /dk

Ekspiryuma zaman tanıyın

I:E oranı

1:3 – 1:5

Gerekirse daha uzun

Tidal hacim

6–8 mL/kg

İdeal vücut ağırlığı üzerinden

Plato basınç hedefi

< 30 cmH₂O

Tepe basınç yanıltıcıdır

PEEP

0–5 cmH₂O

Düşük tutun

Kabul edilebilir pH

> 7,20

Permisif hiperkapni

Tepe basınç alarmını kapatmayın, plato ölçün. Bronkospazmda tepe basınç dirençten yükselir; alveolleri geren basınç platodur. Barotravma kararı plato üzerinden verilir.
Oto-PEEP’i ölçün: ekspiryum sonu tutma manevrasıyla ölçülür veya akım-zaman eğrisinde ekspiratuvar akımın sıfıra dönmeden yeni solukun başlaması ile görülür.
Ani hipotansiyon geliştiyse: devreyi ayırın ve göğsü 20–30 saniye elle boşaltın. Düzelme oluyorsa tanı dinamik hiperinflasyondur; olmuyorsa tansiyon pnömotoraks için USG/iğne dekompresyonu düşünün.
Hipotansiyonu sıvı ve vazopresörle örtmeyin; önce ventilasyonu değiştirin.
Volüm kontrollü modda tanı daha kolaydır (tepe−plato farkı okunur); basınç kontrollü modda tidal hacim sessizce düşeceği için dakika ventilasyonu alt alarmı dar tutulmalıdır.

Kaçınılacaklar

Bronkospazmlı hastada verilmeyecek / yapılmayacaklar Desfluran (hava yolunu uyarır) · morfin, atrakuryum, mivakuryum (histamin salar) · β-blokör (propranolol, esmolol dahil dikkat) · neostigmin antikolinerjik olmadan · NSAİD (aspirinle uyarılan solunum yolu hastalığında) · yüzeysel anestezide aspirasyon veya hava yolu manipülasyonu · yüzeysel düzeyde ekstübasyon (ya derin ya tam uyanık; ara evre en riskli dönemdir).

Yüksek Riskli Hastada Önleme

Elektif cerrahiyi erteleyin: aktif solunum yolu enfeksiyonu veya kötü kontrollü astım varsa. Üst solunum yolu enfeksiyonundan sonra hava yolu aşırı duyarlılığı 4–6 hafta sürebilir.
İdame tedavisini kesmeyin: inhale steroid ve β₂ agonist ameliyat sabahı dahil sürdürülür; indüksiyondan 15–30 dk önce 2–4 puf salbutamol verilir.
Steroid: kötü kontrollü astımda 3–5 gün oral prednizolon; son 6 ayda uzun süreli sistemik steroid almış hastada perioperatif stres dozu değerlendirilir.
Hava yolu seçimi: uygunsa laringeal maske endotrakeal tüpe tercih edilir — hava yolu uyarısı belirgin şekilde azdır. Mümkünse rejyonal teknik düşünülür.
İndüksiyon: propofol veya ketamin; tiyopental ve özellikle yüzeysel düzeyde entübasyon riski artırır. Yeterli derinlik ve nöromüsküler blok sağlanmadan tüp yerleştirilmez.
Belirsiz kanıt: entübasyondan ~3 dakika önce IV lidokain 1–1,5 mg/kg yaygın kullanılır ancak yararı tartışmalıdır; inhale lidokain kendisi bronkospazmı tetikleyebilir.
Isıtılmış-nemlendirilmiş gaz kullanın; soğuk-kuru gaz hava yolunu uyarır.

Kaynak notu Bu bölüm GINA astım kılavuzu, ERC 2025 ve yaygın perioperatif hava yolu yönetimi kaynaklarının ameliyathaneye uyarlanmış özetidir. Dozlar erişkin içindir; pediatrik dozlar için Pediatri modülüne bakınız. Kurumsal protokolünüz esastır.

Defibrilasyon — ERC 2025

Bifazik ilk şok

≥ 150 J

Rektilineer veya kesik üstel bifazik

Pulsed bifazik ilk şok

130–150 J

Sonraki şoklar

Yükselt

Cihaz izin veriyorsa

Ayar bilinmiyorsa

En yüksek

Erişkinde tüm şoklar için

Obez hasta

Standart

Enerji değiştirilmez

Şok öncesi/sonrası ara

< 5 sn

Ped yerleşimi — ERC 2025'te vurgusu artan konu Başlangıçta ön-lateral (antero-lateral) konum tercih edilir. Kritik nokta: lateral (apikal) ped doğrudan koltuk altının altına, orta aksiller çizgiye yerleştirilmelidir. En sık hata, apikal pedin çok önde ve yukarıda kalmasıdır; bu, akım vektörünü bozar ve şok başarısını düşürür.

Dirençli VF (üç ardışık şoktan sonra süren VF) Ped konumunun doğruluğunu teyit ettikten sonra vektör değişimi düşünülür: üçüncü başarısız şoktan sonra bir sonraki ritim kontrolünde ön-arka konuma yeni ped seti hazırlanır. Gerekirse ped bölgeleri tıraş edilerek transtorasik impedans azaltılır. Enerji yükseltilir.

Yangın ve uygulayıcı güvenliği — ameliyathanede özellikle önemli Oksijen maskesi, nazal kanül ve balon-maskeyi göğüsten en az 1 metre uzağa alın. Mekanik ventilatör kullanılıyorsa devre egzozunu göğüsten uzağa yönlendirin; kendiliğinden şişen balon veya ventilatör devresi tüpe/supraglottik araca bağlı kalmalıdır.

Elle göğüs basısı sürerken şok verilmez — eldiven giyilse bile uygulayıcı için güvenli değildir. (Mekanik bası cihazı kullanılıyorsa ara vermeden şok verilebilir.)

Manuel mi, otomatik mi? Manuel defibrilatör yalnızca ritmi 5 saniye içinde doğru tanıyabilen ve basıya 5 saniyeden kısa ara vererek güvenli şok verebilen uygulayıcılar tarafından kullanılmalıdır. ALS sağlayıcıları hem OED hem manuel cihazı kullanabilmelidir. Ekip geldiğinde OED çalışıyorsa onun komutları izlenir; geçiş 2 dakikalık KPR döngüsü sırasında yapılır.

Çift ardışık defibrilasyon (DSD) Ön-lateral ve ön-arka ped konumlarının birlikte kullanılarak iki şokun peş peşe verilmesidir. İki defibrilatör gerektirmesinin pratik güçlüğü ve etkinliğine dair sınırlı kanıt nedeniyle rutin kullanımı önerilmemektedir.

Erişkin Arrest İlaçları

İlaç	Doz	Zamanlama	Not
Adrenalin	1 mg IV/IO	Şoklanamayan: en kısa sürede Şoklanabilir: 3. şoktan sonra	3–5 dakikada bir tekrar. Arter hattı varsa 50–100 mcg'lik artışlarla başlanması önerilir
Amiodaron	300 mg IV	Toplam 3 şoktan sonra	%5 dekstroz ile; serum fizyolojikte çöker
Amiodaron (2. doz)	150 mg IV	Toplam 5 şoktan sonra	Ritmin ardışık veya aralıklı olması fark etmez
Lidokain	100 mg IV	Amiodaron yoksa, 3 şoktan sonra	5. şoktan sonra ek 50 mg
Fibrinolitik	Ajana göre	PE şüphesi/kesinliğinde	Verildikten sonra 60–90 dakika KPR sürdürülmesi düşünülür
Kalsiyum	10 mL %10 CaCl₂	Yalnızca hiperkalemi / hipokalsemi / CCB aşırı dozu	Rutin verilmez
Sodyum bikarbonat	50 mmol	Yalnızca hiperkalemi / trisiklik zehirlenmesi	Rutin verilmez. Kalsiyumla aynı hattan verilmez
Sıvı	Bolus	Yalnızca arrest nedeni hipovolemi ise	İzotonik salin veya dengeli kristaloid
Kortikosteroid	—	Rutin verilmez	—

Adrenalin zamanlaması — en sık karıştırılan nokta Asistoli / NEA: Adrenalin hemen verilir. VF / nabızsız VT: Adrenalin üçüncü şoktan sonra verilir — erken vermek algoritmaya uygun değildir. Monitörize ortamda ardışık üç şok uygulandıysa, bu üçlü tek şok olarak sayılır.

Peri-arrest bradikardi ve taşikardi

Durum	İlk basamak	Sonraki
Bradikardi + olumsuz bulgu şok, senkop, miyokard iskemisi, kalp yetmezliği	Atropin 0,5 mg IV	3–5 dakikada bir tekrar, toplam 3 mg'a kadar. Yanıtsızsa transkütan pacing veya adrenalin infüzyonu (2–10 mcg/dk)
Taşikardi + hemodinamik bozukluk	Senkronize kardiyoversiyon	Sedasyon/anestezi altında; ameliyathanede hasta zaten anestezi altındadır
Stabil dar QRS düzenli (SVT)	Vagal manevra → Adenozin 6 mg	12 mg, gerekirse 12 mg tekrar. Hızlı puşe + 20 mL yıkama, kol yukarıda
Stabil geniş QRS	Amiodaron 300 mg / 20–60 dk	Ardından 900 mg / 24 saat

Pediatrik Resüsitasyon — Temel Dozlar

Çocukta arrest çoğunlukla solunumsal kökenlidir; bu nedenle oksijenasyon ve ventilasyon önceliklidir.

Pediatrik arrest dozları

Ağırlık (kg)

Girişim	Doz / değer	Not
İlk soluklar	5 kurtarıcı soluk	KPR'ye başlamadan önce
Bası : ventilasyon	15 : 2	İki kurtarıcı varsa. Tek kurtarıcı 30:2 kullanabilir
Bası derinliği	Göğüs çapının ⅓'ü	İnfantta iki başparmak sarma tekniği
Adrenalin	10 mcg/kg	En fazla 1 mg. 3–5 dakikada bir
Amiodaron	5 mg/kg	3. ve 5. şoktan sonra; en fazla 300 mg
Defibrilasyon	4 J/kg	Tüm şoklar için
Sıvı bolusu	10 mL/kg	Dengeli kristaloid; yanıta göre tekrar
Glukoz (hipoglisemi)	2 mL/kg %10 dekstroz	Kan şekeri ölçülerek
Tahmini ağırlık (1–5 yaş)	2 × (yaş + 4)	Gerçek ağırlık varsa mutlaka o kullanılır
Tahmini ağırlık (6–12 yaş)	(3 × yaş) + 7	Bu yaşta 2×(yaş+4) ağırlığı belirgin düşük tahmin eder

Pediatride hatırlatmalar Adrenalin konsantrasyonu: 10 mcg/kg dozu, 1:10.000 (0,1 mg/mL) çözeltiden 0,1 mL/kg'a karşılık gelir. Ampul konsantrasyonunu her seferinde doğrulayın — pediatrik doz hatalarının başlıca kaynağı budur.

Ağırlık formülü yalnızca acil tahmindir; obez ve zayıf çocukta belirgin sapar. Yaş aralığını karıştırmayın: 6 yaşında 2×(6+4) = 20 kg çıkarken (3×6)+7 = 25 kg çıkar — aradaki fark adrenalin ve defibrilasyon dozunu doğrudan etkiler. Boy tabanlı yöntem (Broselow bandı) varsa ona öncelik verin. Ancak obez çocukta boy tabanlı bantlar gerçek ağırlığı sistematik olarak DÜŞÜK tahmin eder — ideal ağırlığa göre verilen ilaçlarda bu bir avantajdır, gerçek ağırlığa göre verilenlerde (süksinilkolin, defibrilasyon enerjisi) yetersiz kalabilir. Tartılabiliyorsa gerçek ağırlık esastır. Ayrıntı için Pediatri modülüne bakın.

Spontan Dolaşımın Dönüşü (ROSC) Sonrası

ROSC nasıl anlaşılır? Tek bir bulguya dayanmayın. Bilincin dönmesi, amaçlı hareket, arteriyel dalga formunun ortaya çıkması ve EtCO₂'nin ani yükselmesi birlikte değerlendirilir. EtCO₂'deki yükselme tek başına göğüs basısını durdurmak için yeterli değildir.

SpO₂ hedefi

%94–98

Önce %100 O₂, ölçüm güvenilir olunca titre edin

PaCO₂ hedefi

Normokapni

Hipokapni serebral kan akımını azaltır

Ortalama arter basıncı

≥ 65 mmHg

Yeterli idrar çıkışı ve laktat düşüşü hedefiyle

Kan şekeri

≤ 180 mg/dL

Hipoglisemiden kaçının

Ateş kontrolü

Ateşi önle

Aktif ateş kontrolü

Tidal hacim

6–8 mL/kg

İdeal vücut ağırlığı

Oksijen: iki aşamalı hedef ROSC'un hemen ardından %100 oksijene devam edin. Bu dönemde pulse oksimetre düşük perfüzyon, vazopresör ve soğuk ekstremite nedeniyle güvenilmezdir; erken kısıtlama hipoksi demektir.

Ancak %100'de bırakmak da zarar verir: hiperoksi reperfüzyon hasarını artırır. Satürasyon güvenilir biçimde ölçülebildiği anda (dalga formu düzgün, tercihen kan gazıyla doğrulanmış) FiO₂'yi SpO₂ %94–98 hedefine düşürün. Kısacası: önce hipoksiyi önle, sonra hiperoksiyi düzelt.

12 derivasyonlu EKG: ST elevasyonu varsa 120 dakika içinde koroner anjiyografi planlanır.
ST elevasyonu yoksa: Hemodinamik olarak stabil değilse veya süregelen iskemi bulgusu varsa acil anjiyografi düşünülür; stabil ve iskemi bulgusu olmayan hastada geciktirilebilir.
Nedeni ara: Arrestin koroner dışı bir nedeni olabileceğini klinik bağlam düşündürüyorsa değerlendirin.
Nöroprognostikasyon: Erken ve tek bir bulguya dayanarak yapılmaz; çok yöntemli ve zaman içinde tekrarlanan değerlendirme gerekir.
Ameliyathanede ROSC sonrası: Cerrahinin sürdürülüp sürdürülmeyeceği cerrah, anestezist ve yoğun bakım ekibiyle birlikte kararlaştırılır. Hasta yoğun bakıma devredilirken yapılandırılmış devir teslim kullanılır.

Arrest sonrası ekip için ERC, hastane içi arrest olaylarının sistem iyileştirme fırsatı olarak gözden geçirilmesini ve öğrenilenlerin ekiple paylaşılmasını önerir. Perioperatif arrest sonrası kısa bir ekip görüşmesi (debriefing) hem klinik hem de ekip iyiliği açısından önerilir.

Önlenebilirlik ERC 2025, hem hastane içi hem hastane dışı arrestlerin çoğunda öncü bulgular olduğunu ve birçoğunun önlenebilir olduğunu vurgular. Perioperatif dönemde bu; preoperatif değerlendirme, yüksek riskli hastanın tanınması, cerrah–anestezist iletişimi ve uygun monitörizasyon anlamına gelir.

Kaynaklar: European Resuscitation Council Guidelines 2025 — Adult Advanced Life Support (Resuscitation 2025;215(Suppl 1):110769) · European Resuscitation Council Guidelines 2025 — Special Circumstances in Resuscitation (Resuscitation 2025;215(Suppl 1):110753) · ERC Guidelines 2025 Executive Summary · Resuscitation Council UK 2025 Guidelines (27.10.2025).

Bu özet ameliyathaneyi ilgilendiren bölümlerle sınırlıdır; kılavuzun tamamı değildir. Temel yaşam desteği, hastane öncesi bakım, yenidoğan resüsitasyonu ve etik bölümleri için özgün kılavuza başvurun. Kılavuzlar güncellendiğinde bu modül de gözden geçirilmelidir.