Toksidromlar ve Antidotlar

Toksidrom Nedir

Toksidrom, belirli bir reseptör grubunun aşırı uyarılması ya da baskılanmasıyla ortaya çıkan bulgu kümesidir. Ne alındığı bilinmeyen hastada tanıya değil, hangi sistemin etkilendiğine götürür. Bu yüzden madde adını aramak yerine önce bu beş kümeden hangisine uyduğuna bakılır.

Toksidromu okumanın anahtarı: deri ve bağırsak Antikolinerjik ve sempatomimetik tablolar taşikardi, hipertansiyon, ateş ve ajitasyonla birbirine çok benzer. Ayıran iki bulgu vardır: ter (sempatomimetikte deri ıslak, antikolinerjikte kupkuru) ve bağırsak sesleri (sempatomimetikte korunur ya da artar, antikolinerjikte kaybolur). Bu ayrım tedaviyi doğrudan değiştirdiği için önemlidir.

Toksidrom	Pupil	Ayırt eden bulgular	Örnek maddeler
Antikolinerjik	Geniş	Kuru ve kızarık deri, ateş, idrar retansiyonu, bağırsak sesleri yok, deliryum, mırıldanarak konuşma, görsel varsanı. Kalp hızı yüksek.	Atropin, skopolamin, antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar, bazı bitkiler (datura)
Kolinerjik	Dar	Salya, gözyaşı, idrar ve dışkı kaçırma, kusma, bronş salgısında artış ve bronkospazm, bradikardi, kas seğirmesi ve ardından güçsüzlük. Ölüm nedeni genellikle solunum yolunun salgıyla dolmasıdır.	Organofosfat ve karbamat tarım ilaçları, neostigmin ve piridostigmin, sinir ajanları, bazı mantarlar
Opioid	Çok dar	Solunum sayısında azalma temel bulgudur — bilinç ve pupil normal görünse bile solunum hızı düşükse opioid düşünülür. Bağırsak hareketleri azalır, bilinç baskılanır.	Morfin, fentanil ve türevleri, eroin, metadon, tramadol, kodein
Sempatomimetik	Geniş	Terli deri, ateş, ajitasyon, taşikardi, hipertansiyon, bağırsak sesleri korunur. Nöbet, rabdomiyoliz ve iskemik olaylar görülebilir.	Kokain, amfetamin ve türevleri, metilfenidat, efedrin ve psödoefedrin, kafein aşırı dozu
Sedatif–hipnotik	Değişken genellikle normal	Bilinç baskılanması ön plandadır; hayati bulgular görece korunur. Konuşma bozukluğu, ataksi, nistagmus. Solunum depresyonu tek başına alındığında hafiftir, opioid ya da alkolle birlikte alındığında ağırlaşır.	Benzodiazepinler, barbitüratlar, zolpidem, etanol, GHB

Anestezistin sık karşılaştığı iki durum

Santral antikolinerjik sendrom Anestezi sonrası uyanmanın gecikmesi, huzursuzluk, deliryum ve bilinç bulanıklığıyla ortaya çıkar. Atropin, skopolamin ve bazı premedikasyon ilaçları sorumlu tutulur. Ayırıcı tanıda hipoksi, hipoglisemi, hiperkapni, rezidüel nöromüsküler blok ve inme mutlaka dışlanır — bunlar çok daha sıktır ve gözden kaçarsa tehlikelidir. Tanı doğrulandığında fizostigmin bulguları geri döndürebilir; fizostigmin kan–beyin engelini geçen tek kolinesteraz inhibitörüdür.

Organofosfat zehirlenmesinde süksinilkolin Organofosfatlar plazma kolinesterazını da bloke eder. Bu hastalarda süksinilkolinin etkisi saatler sürebilir. Mivakuryum için de aynı sorun geçerlidir. Nöromüsküler blok gerekiyorsa plazma kolinesterazıyla metabolize edilmeyen bir ajan tercih edilir — roküronyum uygun bir seçenektir.
Roküronyum organ bağımsız yıkılmaz; başlıca hepatobiliyer, kısmen renal yolla atılır. "Organ bağımsız yıkım" Hofmann eliminasyonuna uğrayan atrakuryum ve sisatrakuryum için geçerlidir. Buradaki gerekçe organ bağımsızlığı değil, süksinilkolinden kaçınmaktır: organofosfat zehirlenmesinde plazma kolinesteraz baskılandığı için süksinilkolinin etkisi saatlerce uzar. Ayrıca bu hastalarda bronş salgısı çok fazladır; atropin dozu alışılandan kat kat yüksek ve yinelenen biçimde verilir — hedef kalp hızı değil, akciğerlerin kurumasıdır.

Genel yaklaşım

Önce hasta, sonra madde. Hava yolu, solunum, dolaşım ve kan şekeri her zaman önceliklidir.
Her bilinç bulanıklığında kan şekeri bakılır — en kolay atlanan ve en kolay düzeltilen nedendir.
Ajitasyon ve nöbet kontrolünde ilk seçenek genellikle benzodiazepindir; sempatomimetik zehirlenmede özellikle böyledir.
Kokain zehirlenmesinde beta bloker tek başına kullanılmaz — karşılıksız alfa uyarısı koroner damar spazmını artırabilir. Önce benzodiazepin, gerekirse vazodilatör verilir.
Aktif kömür ancak erken dönemde ve hava yolu güvenliyse anlamlıdır; bilinci kapalı hastaya korunmamış hava yolu ile verilmez.
Ulusal zehir danışma hattıyla erken iletişim kurun; madde ve doz bilgisi tedavinin gidişini değiştirir.

Antidotlar

Antidotların çoğu destek tedavisinin yerine geçmez, onu tamamlar. Aşağıdaki tablo anestezi ve yoğun bakım pratiğinde karşılaşılanlarla sınırlıdır; dozlar kurumsal protokole ve ürün bilgisine göre doğrulanmalıdır.

Madde	Antidot	Dikkat edilecek
Opioid	Nalokson	Hedef uyandırmak değil, yeterli solunumu sağlamaktır. Küçük ve yinelenen dozlarla titre edilir; aşırı doz bağımlı hastada ani yoksunluk, ajitasyon, akciğer ödemi yapabilir. Etki süresi çoğu opioidden kısadır — hasta yeniden solunum depresyonuna girebilir, izlem sürdürülür.
Benzodiazepin	Flumazenil	Rutin kullanılmaz. Kronik benzodiazepin kullanan ya da trisiklik antidepresan birlikte alan hastada dirençli nöbet tetikleyebilir; nöbeti durduracak ilacı da devre dışı bırakır. Etki süresi kısadır, sedasyon geri döner.
Parasetamol	N-asetilsistein	Erken başlandığında çok etkilidir; ilk 8 saatte başlanması hedeflenir. Karaciğer enzimleri normalken bile başlanabilir — sonuç beklenmez.
Organofosfat	Atropin + pralidoksim	Atropin salgıları kurutur, kas güçsüzlüğünü düzeltmez. Nikotinik bulgular ve kas güçsüzlüğü için oksim gerekir ve erken verilmelidir — enzim geri dönüşsüz bağlandıktan (yaşlanma) sonra etkisizdir.
Beta bloker	Glukagon Yüksek doz insülin	Glukagon beta reseptörü atlayarak hücre içi cAMP'yi artırır; bulantı ve kusma yapar. Yüksek doz insülin + glukoz tedavisi kardiyojenik şokta kullanılır ve yakın şeker ve potasyum izlemi gerektirir. Tek mutlak kontrendikasyonu feokromositomadır — tümörden katekolamin boşalmasını o kadar güçlü tetikler ki bir zamanlar tanı amaçlı provokasyon testi olarak kullanılmıştır.
Kalsiyum kanal blokeri	Kalsiyum tuzları Yüksek doz insülin	Kalsiyum etkisi kısa sürelidir. Ağır olguda lipid emülsiyon ve mekanik destek gündeme gelir.
Lokal anestezik	Lipid emülsiyon	Sistemik toksisitede (LAST) erken verilir; ayrıntılı doz şeması hesaplayıcılar bölümündedir. Yalnızca LAST'a özgü değildir: yağda çözünen ilaçların ağır zehirlenmesinde (kalsiyum kanal blokeri, beta bloker, trisiklik antidepresan) standart tedaviye yanıt vermeyen olguda son çare olarak denenir. Bu kullanımın kanıtı LAST'takinden belirgin zayıftır ve destek tedavisinin yerine geçmez.
Digoksin	Digoksin bağlayan Fab	Verildikten sonra ölçülen toplam digoksin düzeyi yanıltıcı biçimde yükselir — tedaviyi bu değere göre yönlendirmeyin. Kalsiyum vermekten kaçınılır (klasik "taş kalp" endişesi). Son yıllarda geriye dönük çalışmalar bu zararı doğrulayamamış ve kural tartışmalı hale gelmiştir; yine de kriz anında güvenli yol kalsiyumdan kaçınmaktır — hiperkalemi için kalsiyum dışındaki seçenekler (insülin-glukoz, bikarbonat, bağlayıcılar) ve öncelikle Fab kullanılır.
Heparin	Protamin	Hızlı verilirse hipotansiyon, pulmoner hipertansiyon ve anaflaktoid tepki yapar. Yavaş uygulanır. Düşük molekül ağırlıklı heparini yalnızca kısmen geri döndürür.
Roküronyum / veküronyum	Sugammadeks	16 mg/kg yalnızca ACİL geri döndürme dozudur — 1,2 mg/kg roküronyum verildikten yaklaşık üç dakika sonra, entübe edilemeyen hastada bloğu hemen kaldırmak için. Rutin derinlik dozları farklıdır: derin blokta (PTC 1–2) 4 mg/kg, orta blokta (TOF T2 göründüğünde) 2 mg/kg. Blok kalksa bile hava yolu açıklığı geri gelmeyebilir — sugammadeks sedasyonu ve üst hava yolu obstrüksiyonunu çözmez; cerrahi hava yolu kararını geciktirmemelidir.
Varfarin	K vitamini Protrombin kompleks konsantresi	K vitamininin etkisi saatler alır; acil kanamada faktör konsantresi gerekir.
Dabigatran	İdarusizumab	Faktör Xa inhibitörleri için farklı bir ajan gerekir; ikisi birbirinin yerine kullanılmaz.
Metotreksat	Folinik asit	Folik asit ile karıştırılmamalıdır.

Antidot yoksa tedavi bitmiş değildir Zehirlenmelerin çoğunda özgül antidot yoktur ve sonucu belirleyen şey iyi destek tedavisidir: hava yolunun güvenceye alınması, oksijenlenme, sıvı ve elektrolit dengesi, sıcaklık kontrolü, nöbetin durdurulması ve gerektiğinde renal replasman tedavisi.

Ateş, Rijidite ve Bilinç Değişikliği — Ayırıcı Tanı

Ameliyathanede ve yoğun bakımda ateş, kas sertliği, otonom kararsızlık ve bilinç değişikliğiyle gelen hasta beş ayrı tabloya ait olabilir. Bu tabloların tedavileri birbirinden farklıdır ve bazıları birbirinin tedavisiyle ağırlaşır, bu yüzden ayrım geciktirilemez.

	Malign hipertermi	Nöroleptik malign sendrom	Serotonin sendromu
Tetikleyici	Volatil ajan, süksinilkolin	Dopamin blokeri başlanması ya da dopaminerjik ilacın kesilmesi	Serotonerjik ilaç eklenmesi ya da doz artışı
Başlangıç hızı	Dakikalar	Günler	Saatler (genellikle 24 saat içinde)
Kas bulgusu	Yaygın sertlik, çene kasılması; kas gevşetici ile çözülmez	Kurşun boru sertliği — hareket boyunca aynı direnç	Klonus ve hiperrefleksi, alt ekstremitede belirgin. Ayırt eden en değerli bulgudur.
Pupil	Normal	Normal	Geniş
Bağırsak sesleri	Normal	Azalmış	Artmış · ishal
ETCO₂	Hızla ve belirgin artar	Artabilir	Artabilir
İlk tedavi	Tetikleyiciyi kes, dantrolen, soğutma, asidoz ve potasyum yönetimi	İlacı kes, destek, dantrolen ve/veya bromokriptin	İlacı kes, destek, siproheptadin

Ameliyathanede ilk düşünülecek malign hipertermidir Genel anestezi altında açıklanamayan ETCO₂ artışı aksi kanıtlanana kadar malign hipertermi kabul edilir. Ateş geç bir bulgudur — ateşi beklemek tanıyı geciktirir. Erken bulgular: hiperkapni, açıklanamayan taşikardi, kas sertliği ve çene kasılması.

Hangi hastada MH riski var? Bu sekme ayırıcı tanıyı anlatır. Ameliyattan önce sorulan "bu hastaya tetikleyicisiz anestezi gerekli mi?" sorusunun tam listesi — riski kanıtlanmış hastalıklar, MH olmadığı hâlde tetikleyicisiz anestezi gerektirenler ve sık karıştırılanlar — resüsitasyon modülündedir.

Ayrıca ayırt edilmesi gerekenler

Tiroid krizi — kas sertliği yoktur, karbondioksit artışı ölçülüdür, kreatin kinaz belirgin yükselmez. Genellikle guatr, göz bulgusu ya da bilinen tiroid hastalığı zemininde gelişir.
Antikolinerjik zehirlenme — deri kupkurudur, oysa diğer tablolarda hasta terlidir. Bağırsak sesleri kaybolmuştur.
Sepsis — en sık karışan ve en sık atlanan nedendir; her hipermetabolik tabloda enfeksiyon kaynağı aranır.
Diğer nedenler: ısıtma cihazının aşırı çalışması, kan ürünü tepkisi, karbondioksit emiciyi tüketilmiş devre, hipoventilasyon, tourniquet açılması, feokromositoma.

Serotonin sendromunda anestezi Serotonerjik ilaç kullanan hastada meperidin (petidin), tramadol, metilen mavisi, linezolid ve yüksek doz fentanil tabloyu başlatabilir ya da ağırlaştırabilir. Özellikle metilen mavisi güçlü bir MAO inhibitörüdür ve paratiroid ya da ürolojik cerrahide boyama amacıyla verildiğinde beklenmedik olgular bildirilmiştir. Serotonerjik ilaç kullanan hastada verilmeden önce risk tartılmalıdır.

Karbonmonoksit, Siyanür ve Methemoglobin

Üçünde de ortak sorun şudur: hastanın oksijen taşınması ya da kullanılması bozulmuştur, ama standart puls oksimetre bunu göstermez. Oksijen satürasyonuna güvenmek bu üç durumda tanının gecikmesinin en sık nedenidir.

	Karbonmonoksit	Siyanür	Methemoglobinemi
Mekanizma	Hemoglobine oksijenden çok daha güçlü bağlanır ve eğriyi sola kaydırır — hem taşıma hem bırakma bozulur	Hücre içinde sitokrom oksidazı bloke eder — oksijen var ama kullanılamaz	Demir üç değerlikli hale gelir, oksijen bağlayamaz; kalan hemoglobinin bırakması da zorlaşır
Tipik durum	Yangın dumanı, soba, jeneratör, dalgıç kompresörü	Yangın dumanı (yanan plastik ve yün), uzun süreli yüksek doz nitroprussid	Prilokain, benzokain, dapson, nitratlar, metoklopramid, nitrik oksit
Puls oksimetre	Yanlış yüksek — cihaz karboksihemoglobini oksihemoglobin sanır	Normal görünür	%85 civarına takılır ve verilen oksijenle düzelmez
Kan gazı	PaO₂ normal; ölçülen satürasyon düşük, hesaplanan yüksek	Yüksek laktat, metabolik asidoz, venöz oksijen satürasyonu yüksek	Kahverengi/çikolata renkli kan; PaO₂ normal
Tedavi	Yüksek akımlı %100 oksijen; seçilmiş olguda hiperbarik oksijen. Yarı ömür: oda havasında yaklaşık 4–5 saat, %100 oksijenle 1–1,5 saat, hiperbarik oksijenle 20–30 dakika. Bu fark, maskeyi erken takmanın neden bu kadar önemli olduğunu gösterir.	Hidroksokobalamin tercih edilir; nitritler karbonmonoksit birlikteliğinde tehlikelidir	Metilen mavisi; G6PD eksikliğinde etkisiz ve zararlı olabilir

Doğru ölçüm aracı Standart puls oksimetre yalnızca iki dalga boyu kullanır ve oksihemoglobin ile diğer hemoglobin türlerini ayırt edemez. Karboksihemoglobin ve methemoglobin ancak ko-oksimetre (kan gazı cihazındaki çok dalga boylu ölçüm) ile ölçülür. Klinik tabloya uymayan bir satürasyon değeri gördüğünüzde kan gazı isteyin.

Yangın dumanına maruz kalan hastada iki zehir birden vardır Karbonmonoksit ve siyanür genellikle birlikte bulunur. Bilinci kapalı, açıklanamayan yüksek laktatı olan ve hipotansif seyreden yangın kurbanında siyanür akla gelmelidir. Bu hastada hidroksokobalamin tercih edilir; klasik nitrit tedavisi methemoglobin oluşturarak zaten karbonmonoksitle bozulmuş olan oksijen taşınmasını daha da kötüleştirir. Ayrıca bu hastalarda üst hava yolu ödemi hızla ilerleyebilir — erken entübasyon düşünülür.

Anestezi pratiğinde methemoglobinemi

Prilokain — özellikle çocukta ve yüksek dozda; topikal karışımlarda da bildirilmiştir.
Benzokain içeren topikal sprey — hava yolu uygulamasından sonra dakikalar içinde gelişebilir.
Uzamış nitrik oksit ve nitrogliserin tedavisi.
Bulgu: oksijen tedavisine yanıt vermeyen morarma, satürasyonun bir değerde takılı kalması ve koyu renkli kan.
Hafif olguda tetikleyiciyi kesmek yeterlidir; ağır olguda metilen mavisi verilir. Serotonerjik ilaç kullanan hastada metilen mavisinin serotonin sendromu riski unutulmamalıdır.

Bu modül zehir danışma merkezinin yerini tutmaz. Dozlar ve tedavi şemaları ülkeye, ürüne ve kurumsal protokole göre değişir; zehirlenme yönetiminde ulusal zehir danışma hattıyla erken iletişim önerilir. İçerik hatırlatıcı olarak hazırlanmıştır, tedavi reçetesi değildir.

Dört Alkolü Ayıran İki Ölçüm

Osmolar gap ve anyon gap birlikte okunduğunda dört alkol büyük ölçüde ayrılır. Osmolar gap = ölçülen − hesaplanan ozmolalite; ana molekülün varlığını gösterir ve erken yükselir. Anyon gap ise toksik metabolit birikince, yani geç yükselir.

Alkol	Toksik metabolit	Osmolar gap	Anyon gap	Ayırt eden bulgu	Antidot
Etanol	Asetaldehit (toksisitesi sınırlı)	Var	Genellikle normal (açlık ketozunda yükselebilir)	Bilinç baskılanması; hipoglisemi	Yok — destek tedavisi, tiamin
Metanol	Formik asit	Erken var, geç azalır	Geç yüksek	Görme bozukluğu — "kar fırtınası", körlük	Fomepizol (veya etanol) · folinik asit · hemodiyaliz
Etilen glikol	Glikolik ve oksalik asit	Erken var, geç azalır	Geç yüksek	Böbrek yetmezliği · idrarda kalsiyum oksalat kristali · hipokalsemi	Fomepizol (veya etanol) · tiamin + piridoksin · hemodiyaliz
İzopropil alkol	Aseton (asit değil)	Var	Normal	Asidozsuz ketoz: keton pozitif, bikarbonat normal	Yok — destek tedavisi

Ayırıcı tanı özeti Ketoz var, asidoz yok → izopropil alkol. Asidoz var, görme bozuk → metanol. Asidoz var, böbrek bozuk ve kalsiyum düşük → etilen glikol. İkisi de yok, yalnız bilinç bulanık → etanol; ama kan şekerine bakılmadan bu karar verilmez.

Toksik Alkoller — Metanol ve Etilen Glikol

Zehirleyen ana madde değil, metabolitidir. Her ikisi de alkol dehidrogenaz ile toksik asitlere çevrilir. Tedavinin mantığı buradadır: enzimi bloke edip metabolitin oluşmasını önlemek, oluşmuş olanı ise diyalizle uzaklaştırmak.
Fomepizol alkol dehidrogenazı doğrudan bloke eder; etanolden üstündür çünkü sabit dozla verilir, ek sedasyon yapmaz ve kan düzeyi izlemi gerektirmez. Bulunamıyorsa etanol infüzyonu kullanılır — ancak sedasyon, hipoglisemi ve düzey izlemi gerektirir.
Latent dönem yanıltıcıdır. Hasta ilk saatlerde yalnız sarhoş görünebilir; asidoz ve görme kaybı 12–24 saat sonra ortaya çıkar. Yanında etanol de alınmışsa enzim yarışması nedeniyle bu süre daha da uzar — hasta geç ve ağır tabloda gelir.
Kofaktörler düşük maliyetlidir ve rutin verilir: metanolde folinik asit formik asidin yıkımını, etilen glikolde tiamin ve piridoksin metabolizmanın daha az toksik yollara kaymasını destekler.
Hemodiyaliz ağır asidoz, yüksek düzey, görme bulgusu veya böbrek yetmezliğinde endikedir; hem ana maddeyi hem metaboliti temizler.

Etilen glikolde hipokalsemiyi körlemesine düzeltmeyin Oksalat kalsiyumu bağladığı için hipokalsemi beklenen bir bulgudur. Verilen kalsiyum daha fazla kalsiyum oksalat çökmesine yol açabilir. Replasman; belirtili hipokalsemi, tetani veya QT uzaması varsa yapılır, yalnız düşük değeri görmek için yapılmaz.

Etanol ve Anestezi

Durum	Anestezi karşılığı
Akut alkol alımı	Anestezik gereksinimi azalır (ek santral baskılanma). İndüksiyon dozu düşürülür; hasta dolu mide kabul edilir ve koruyucu refleksler baskılıdır.
Kronik kullanım	Çapraz tolerans ve enzim indüksiyonu nedeniyle gereksinim artar. Aynı hastada akut alım varsa iki etki ters yönde çalışır — doz etkiye titre edilir, tabloya göre varsayılmaz.
Karaciğer	Koagülopati, trombositopeni, hipoalbüminemi ve özofagus varisi olabilir. Nöraksiyel karar ve nazogastrik sonda buna göre verilir.
Kalp	Alkolik kardiyomiyopati ve atriyal fibrilasyon ("holiday heart") görülebilir; elektrolit bozukluğu bunu tetikler.
Elektrolit ve beslenme	Hipomagnezemi, hipofosfatemi, hipokalemi ve tiamin eksikliği kuraldır. Magnezyum düzeltilmeden potasyum düzelmez.

Glukozdan ÖNCE tiamin Tiamin deposu boş bir hastaya önce glukoz vermek, kalan tiamini hızla tüketip Wernicke ensefalopatisini tetikleyebilir. Alkol kullanan, malnütre veya uzun süre aç kalmış hastada sıra önce tiamin, sonra glukozdur. Bununla birlikte ağır hipoglisemi varsa glukoz geciktirilmez — ikisi birlikte, tiamin önce verilir.

Alkol Yoksunluğu

Ameliyat, alkol alımını zorunlu olarak kesen bir olaydır. Yoksunluk çoğu zaman ameliyattan sonra, yoğun bakımda veya serviste ortaya çıkar ve ajitasyon ya da deliryum sanılarak yanlış tedavi edilir.

Zaman	Tablo
6–24 saat	Tremor, terleme, taşikardi, bulantı, huzursuzluk
12–48 saat	Nöbet (genellikle jeneralize, kısa)
12–48 saat	Alkolik halüsinozis — bilinç açıktır
48–96 saat	Deliryum tremens — bilinç bulanık, ateş, belirgin otonom aşırı etkinlik; tedavisiz ölümcül olabilir

Benzodiazepin temel tedavidir ve belirtiye göre titre edilir; sabit şemaya göre değil. Yoksunluk, benzodiazepinin deliryumda kaçınılan olmadığı tek istisnadır.
Tiamin, magnezyum ve elektrolitler baştan verilir.
Beta bloker ve klonidin belirtileri maskeler, altta yatan süreci tedavi etmez; tek başına kullanılırsa nöbet ve deliryum yine gelişir.
Postoperatif ajitasyonda yoksunluk dışlanmadan antipsikotik verilmemelidir; hipoksi, hipoglisemi, ağrı, idrar retansiyonu ve sepsis de ayırıcı tanıdadır.

Bu bölüm genel çerçevedir Doz, antidot ve diyaliz kararı düzeye, süreye ve klinik ağırlığa göre değişir. Her olguda ulusal zehir danışma merkezi aranmalı ve kurum protokolü esas alınmalıdır.

Önce kendinizi koruyun — ikinci hasta olmayın Organofosfat, fosfit ve paraquat zehirlenmelerinde hastanın kusmuğu, teri, giysisi ve mide içeriği ekibi zehirleyebilir. Eldiven, önlük ve göz koruması takılmadan hastaya dokunulmaz; giysiler kesilerek çıkarılır ve kapalı torbaya alınır. Ağızdan ağıza solunum yapılmaz. Fosfit zehirlenmesinde mide içeriğinden fosfin gazı çıkar — oda havalandırılır.

Organofosfat ve Karbamat

Asetilkolinesterazı bloke ederler; kavşakta asetilkolin birikir. Organofosfat bağı zamanla geri dönüşsüz hâle gelir (yaşlanma), karbamat bağı kendiliğinden çözülür. Bu tek fark tedaviyi belirler.

Reseptör	Bulgular	Klinik karşılığı
Muskarinik	Bronkore, bronkospazm, miyozis, tükürük ve gözyaşı artışı, kusma, ishal, idrar kaçırma, bradikardi	Ölüm nedeni buradadır: hava yolu salgıyla dolar ve bronkospazm eklenir. Atropinin hedefi de budur.
Nikotinik	Fasikülasyon, kramp, güçsüzlük, taşikardi, hipertansiyon; ilerleyince paralizi	Atropin bu bulguları düzeltmez. Solunum kası güçsüzlüğü ventilasyon gerektirir.
Santral	Ajitasyon, konfüzyon, nöbet, koma, solunum merkezi baskılanması	Nöbette benzodiazepin; fenitoin etkisizdir.

Atropin dozu kalp hızına değil, AKCİĞERİN KURUMASINA göre titre edilir Bu zehirlenmede gereken doz alışılmış resüsitasyon dozlarının kat kat üzerindedir; toplamda yüzlerce miligrama ulaşabilir. Yaygın uygulama, yanıt alınana dek dozu 3–5 dakikada bir ikiye katlamaktır. Hedef; bronş salgısının kesilmesi, akciğerin oskültasyonda temizlenmesi ve yeterli oksijenlenmedir. Taşikardi atropini durdurma gerekçesi değildir — zaten nikotinik uyarı ve hipoksi de taşikardi yapar. Miyozisin düzelmesi de hedef değildir; en geç düzelen bulgudur.

Atropin titrasyon hedefi

Kuru akciğer

Bronş salgısının kesilmesi ve yeterli oksijenlenme

Doz artırma aralığı

3–5 dk

Yanıt alınana dek doz ikiye katlanır

Süksinilkolin

Kaçının

Plazma kolinesterazı da bloke — etki saatlerce uzayabilir

Oksim (pralidoksim) nikotinik bulgulara ve kas güçsüzlüğüne etki eder; atropin bunu yapamaz. Enzim yaşlandıktan sonra etkisizdir, bu yüzden erken verilmelidir. Karbamat zehirlenmesinde enzim kendiliğinden çözüldüğü için rutin gerekmez.
Süksinilkolin ve mivakuryumdan kaçınılır. Her ikisi de plazma kolinesteraz ile yıkılır; bu enzim de zehir tarafından bloke edildiği için etki saatlerce uzayabilir. Gerekiyorsa roküronyum seçilir — nikotinik reseptör duyarsızlaşması nedeniyle doz gereksinimi öngörülemez olabilir, bu yüzden nicel TOF kullanılır.
Ara sendrom (intermediate syndrome) — akut kolinerjik tablo düzeldikten 24–96 saat sonra proksimal kas ve solunum kası güçsüzlüğü olarak yeniden ortaya çıkar. Hasta iyileşmiş görünürken ekstübe edilirse yeniden entübasyon gerekir; bu yüzden izlem sürdürülür.
Geç polinöropati haftalar sonra, distal duyusal-motor tutulumla gelişebilir.

Rodentisitler — Fare Zehirleri

"Fare zehri" tek bir madde değildir. Etken maddeye göre klinik ve tedavi tümüyle farklıdır; kutu veya etiket mutlaka istenmelidir.

Etken	Mekanizma	Klinik	Yaklaşım
Süpervarfarin brodifakum, bromadiolon, difenakum	Uzun etkili K vitamini antagonisti	Kanama; başlangıçta tamamen normal olabilir	K₁ vitamini, yüksek doz ve haftalarca–aylarca. Aktif kanamada protrombin kompleks konsantresi.
Çinko / alüminyum fosfit	Midede asitle tepkimeye girip fosfin gazı açığa çıkarır; hücresel solunumu durdurur	Dirençli şok, ağır metabolik asidoz, aritmi, akciğer ödemi — çok yüksek ölüm oranı	Antidotu yoktur. Destek tedavisi. Ekip fosfin gazından korunmalıdır.
Striknin	Glisin (inhibitör) reseptör blokajı	Uyaranla tetiklenen tetanik kasılmalar; hasta bilinçlidir	Karanlık ve sessiz ortam, benzodiazepin, gerekirse nöromüsküler blok + ventilasyon. Rabdomiyoliz beklenir.
Talyum	Potasyum yerine hücreye girer	Ağrılı periferik nöropati, gastrointestinal bulgular, geç saç dökülmesi	Prusya mavisi; destek tedavisi.

Süperwarfarinde en sık yapılan hata: tek doz K vitamini verip taburcu etmek Bu bileşiklerin etkisi haftalar–aylar sürer; K vitamininin yarı ömrü ise saatlerdir. Ayrıca başvuruda INR normal olabilir — mevcut pıhtılaşma faktörleri tükenene dek uzama görülmez. INR 24–48 saat sonra yeniden bakılmalı, tedavi ve izlem haftalarca sürdürülmelidir. Elektif cerrahi bu süre boyunca ertelenir; acil cerrahide faktör replasmanı planlanır.

Herbisitler

Paraquat: oksijen zehirdir Paraquat akciğerde birikir ve oksijenle redoks döngüsüne girerek serbest radikal üretir; verilen oksijen akciğer fibrozisini hızlandırır. Bu, anestezide alışkanlıklarımızın tam tersidir: rutin oksijen verilmez. Ek oksijen yalnız hayatı tehdit eden hipoksemide, en düşük etkili düzeyde kullanılır. Entübasyon gerekiyorsa FiO₂ olabilecek en düşük tutulur. Ağız ve farenkste kostik yanık gelişebilir; hava yolu zor olabilir ve zamanla kötüleşir. Etkili bir antidot yoktur.

Glifosat — asıl toksisite çoğunlukla bileşimindeki yüzey aktif maddeden kaynaklanır. Hipotansiyon, kusma, aspirasyon, metabolik asidoz ve hava yolu ödemi görülebilir. Antidot yoktur; tedavi destekleyicidir.
Kostik maruziyette kör nazogastrik sonda ve kusturma yapılmaz; ikinci geçişte ek yaralanma ve perforasyon riski vardır.

Etken maddeyi öğrenmek tedavinin yarısıdır Kutu, etiket, ambalaj fotoğrafı veya kalan sıvı istenmelidir. "Tarım ilacı içmiş" bilgisi tek başına organofosfat, paraquat ve fosfiti ayırt etmez — oysa üçünde de yaklaşım farklıdır ve paraquatta oksijen kararı terstir. Ulusal zehir danışma merkezi erken aranmalıdır.

Zehirlenmiş Hasta Ameliyathaneye Geldiğinde

Zehirlenme hastası anesteziye üç yoldan gelir: hava yolu güvenliği için, zehrin yol açtığı bir cerrahi soruna (perforasyon, kompartman sendromu, yanık) veya girişimsel işlem için. Her üçünde de sıra aynıdır: önce ekip güvenliği, sonra hasta.

Karar	Zehirlenmede farkı
Dekontaminasyon	Giysiler kesilerek çıkarılır, cilt yıkanır; ekip eldiven ve önlük giyer. Ancak dekontaminasyon, çöken hastada hava yolunu geciktirmez — ikisi eş zamanlı yürütülür.
Mide	Hasta her zaman dolu mide kabul edilir: alım zamanı belirsizdir, çoğu zehir mide boşalmasını yavaşlatır ve bilinç bulanıktır.
İndüksiyon ajanı	Hemodinamik olarak sessiz seçenek yeğlenir (ketamin, etomidat); doz azaltılır. Zaten hipotansif hastada propofol kollapsı derinleştirir.
Süksinilkolin	Organofosfat/karbamatta etkisi uzar; ezilme, uzamış immobilizasyon veya rabdomiyolizde hiperkalemi riski taşır. Alternatif roküronyumdur.
EKG	İndüksiyondan önce bakılır: QRS genişlemesi (trisiklik, sodyum kanal blokajı) ve QT uzaması (antipsikotik, metadon, antihistaminik) yaklaşımı değiştirir.
Vücut ısısı	Hem hipotermi (bilinç kaybı, maruziyet, boğulma) hem hipertermi (sempatomimetik, antikolinerjik, serotonerjik) olabilir; ölçülmeden varsayılmaz.
Ventilasyon	Salisilat ve metabolik asidozda hiperventilasyon korunmalıdır; paraquatta ise FiO₂ en düşük tutulur. İkisi birbirinin tersidir.

Salisilat zehirlenmesinde entübasyon ölümcül bir tuzaktır Hasta ağır asidozu hiperventilasyonla dengeliyordur. Apne bırakılan veya standart düşük dakika ventilasyonuyla ventile edilen hastada pH hızla düşer, salisilat iyonize olmayan biçime dönüp beyne geçer ve hasta entübasyondan sonra arrest olabilir. Entübasyon gerekiyorsa apne süresi en aza indirilir ve entübasyondan hemen sonra yüksek dakika ventilasyonu sürdürülür.

Lipid emülsiyonu her zehirlenmenin çaresi değildir Lokal anestezik sistemik toksisitesinde yeri nettir. Diğer lipofilik ilaçlarda (trisiklik, bazı kalsiyum kanal blokerleri) yalnız standart tedaviye yanıtsız, hayatı tehdit eden tabloda düşünülür. Kanıt sınırlıdır; laboratuvar ölçümlerini bozar, pankreatit ve ECMO devresinde tıkanma bildirilmiştir. Temel tedavinin yerine geçmez.

Boğulma

Güncel terminoloji tektir: boğulma. "Islak/kuru boğulma", "ramak kala boğulma" ve "ikincil boğulma" terimleri terk edilmiştir. Tuzlu su–tatlı su ayrımının da klinik karşılığı yoktur; asıl sorun her ikisinde de hipoksidir.

Ventilasyon önce gelir. Boğulma asfiktik bir arresttir; sudan çıkarılan ve solumayan hastada 5 kurtarıcı soluk ile başlanır, ardından standart KPR sürdürülür. Erişkin protokolündeki "önce bası" sırası burada geçerli değildir.
Karına bası ve Heimlich uygulanmaz. Akciğerden su boşaltmaz; kusmayı ve aspirasyonu artırır, resüsitasyonu geciktirir.
Servikal tespit rutin değildir. Yalnız yüksekten atlama, su kayağı veya belirgin travma öyküsü varsa uygulanır. Gereksiz tespit hava yolunu geciktirir.
Hipotermi kural gibidir. Hastayı sert hareket ettirmek soğumuş miyokardda ventriküler fibrilasyon tetikleyebilir; nazikçe ve yatay taşınır. Ağır hipotermide ilaçlar ve defibrilasyon beklendiği gibi çalışmayabilir.
"Isıtılmadan ölü sayılmaz" ilkesi hipotermik arrestte geçerlidir, ancak koşulsuz değildir: uzun süreli su altında kalma ve soğumadan önce gelişen asfiksi bu ilkeyi zayıflatır. Karar; su altı süresi, ilk ritim, potasyum düzeyi ve ekstrakorporeal ısıtma olanağıyla birlikte verilir.
Geç kötüleşme olur. Sudan sağ çıkan ve iyi görünen hastada saatler içinde ARDS benzeri tablo gelişebilir; belirtili hastada izlem süresi planlanmalıdır.
Rutin antibiyotik ve steroid önerilmez. Antibiyotik yalnız kirli/atık su maruziyeti veya enfeksiyon kanıtı varsa başlanır.

İlk hamle

5 soluk

Solumayan boğulma hastasında basıdan önce kurtarıcı solunum

Karına bası

Yapılmaz

Su çıkarmaz; kusma ve aspirasyon riskini artırır

Sert hareket

VF riski

Soğumuş miyokard uyarıya çok duyarlıdır

Ameliyathanede Sık Atlanan Noktalar

Bilinç bulanıklığı olan her hastada kan şekeri bakılır. En kolay atlanan ve en kolay düzeltilen nedendir.
Karbonmonoksit zehirlenmesinde pulse oksimetre yanıltıcıdır. SpO₂ normal görünür; ko-oksimetre gerekir. Yangın dumanına maruz kalan hastada siyanür de düşünülür ve hidroksokobalamin yeğlenir — nitritler karbonmonoksitle bozulmuş oksijen taşınmasını daha da kötüleştirir.
Osmolar gap ölçülen eksi hesaplanan ozmolalitedir; belirgin yükselmesi metanol, etilen glikol gibi ölçülmeyen osmolleri düşündürür.
Nalokson hedefi tam uyanıklık değil, yeterli solunumdur. Küçük ve yinelenen dozla titre edilir; etki süresi çoğu opioidden kısa olduğu için izlem sürdürülür.
Flumazenil rutin kullanılmaz. Kronik benzodiazepin kullananda veya trisiklik birlikteliğinde dirençli nöbet tetikleyebilir ve nöbeti durduracak ilacı da devre dışı bırakır.
Aktif kömür bilinci kapalı, hava yolu korunmamış hastaya verilmez — aspirasyon pnömonisi zehirden daha çok zarar verebilir.

Bu bölüm genel çerçevedir Etken madde, alınan miktar ve süre; doz, antidot ve izlem kararını değiştirir. Her olguda ulusal zehir danışma merkezi aranmalı ve kurum protokolü esas alınmalıdır.