Acil İlaçlar
Perioperatif acil durumlarda hızlı erişim. Kg girerek doz hesaplayın.
Kardiyak Arrest: Adrenalin 1 mg IV her 3–5 dk · Amiodaron 300 mg IV bolus (2. doz 150 mg) · CPR 30:2 · Defibrilasyon: bifazik 200 J (sonraki 200–360 J)
Adrenalin (Epinefrin)
KATEKOLAMIN · α+β agonist
0,01mg/kg İM anafilaksi
HESAPLANAN DOZLAR
Anafilaksi İM (uyluk) — İLK TERCİH— mg
Anafilaksi İM — erişkin sabit doz— mg (0,3–0,5 mg)
Anafilaksi IV (yalnız monitörize)— mcg
Kardiyak arrest1 mg (sabit) IV/IO
Bronkospazm IV— mcg
İnfüzyon başlangıç— mcg/dk
- Anafilaksi önceliği: İM uyluk (vastus lateralis) — IV kadar hızlı emilim, daha güvenli
- İnfüzyon: 0,01–1 mcg/kg/dk. Santral hat tercih edilir
- Lokal anestezik etkisini uzatma: 1:200.000 konsantrasyon (~5 mcg/mL)
- Dikkat: Hipertiroidi, KOAH (kalp hızı etkisi), MAO inhibitörleri
Atropin
ANTİKOLİNERJİK · muskarinik antagonist
0,01–0,02mg/kg IV
HESAPLANAN DOZLAR
Erişkin bradikardi0,5 mg IV (ERC 2025), 3–5 dk ara · toplam en fazla 3 mg · AHA 2025 ilk doz 1 mg
Çocuk bradikardi— mg
Neostigmin öncesi— mg
Çocukta en az0,1 mg (bradikardi algoritmasında)
- Erişkinde kilo başına doz KULLANILMAZ. Bradikardi algoritmasında sabit 1 mg verilir, 3–5 dakikada bir yinelenir ve toplam 3 mg aşılmaz. Kilo başına 0,02 mg/kg uygulamak 70 kg hastada 1,4 mg gibi gereksiz yüksek bir tek doz üretir. (Bazı kılavuzlar erişkinde 0,5 mg başlangıç dozunu kullanır.)
- Çocukta en az 0,1 mg — bradikardi algoritmasında geçerlidir; daha düşük dozun paradoksal bradikardi yaptığı klasik olarak bildirilir. Acil entübasyon premedikasyonunda bu alt sınır önerilmez.
- Neostigmin ile: 0,02 mg/kg eş zamanlı ver
- Kaçın: Dar açılı glokom, taşikardi, hipertiroidi
- Alternatif: Glikopirolat (daha az SSS etkisi, daha uzun etki)
Efedrin
SEMPATOMIMETIK · indirekt α+β
0,1–0,3mg/kg IV
HESAPLANAN DOZLAR
Hipotansiyon (düşük doz)— mg
Hipotansiyon (yüksek doz)— mg
Pratik bolus5–10 mg IV bolus (tekrarlanabilir)
- Obstetrikte yeri: maternal bradikardiye eğilimli olguda tercih edilir. Fetal asit-baz açısından fenilefrinden ÜSTÜN DEĞİLDİR — tersine, plasentayı daha çok geçer ve fetal katekolamin ile metabolik hızı artırarak umbilikal asidemiye katkıda bulunur. Sağlıklı elektif sezaryen popülasyonunda fenilefrin grubunda fetal asidoz daha az bulunmuştur; preeklampsi gibi gruplarda fark daha belirsizdir.
- Takifilaksi: Tekrarlayan dozlarda noradrenalin deposu boşalır, etki azalır
- MAO inhibitörleri: Şiddetli hipertansiyon riski — kontrendike
Fenilefrin
SEMPATOMIMETIK · saf α₁ agonist
50–200mcg IV bolus
HESAPLANAN DOZLAR
Bolus (düşük)50 mcg
Bolus (yüksek)200 mcg
İnfüzyon— mcg/dk
- Obstetrikte ilk tercih: Spinal hipotansiyon — fetal asidoz riski efedrine göre daha az
- Refleks bradikardi: Saf α etkisi kalp hızını düşürür — bradikardisi olan hastalarda dikkat
- İnfüzyon: 0,5–2 mcg/kg/dk — spinal/epidural anestezi idamesinde
- Koroner hastalık: Koroner vazokonstriksiyon riski — dikkatli kullan
Amiodaron
ANTİARİTMİK · Sınıf III (Vaughan-Williams)
300 mgarrest bolus (sabit)
HESAPLANAN DOZLAR
VF/nabızsız VT (arrest)300 mg IV hızlı
2. doz arrest150 mg IV
Stabil VT / AF yükleme— mg (5 mg/kg, 20–60 dk)
İdame infüzyon900 mg/24 sa
- VF/VT protokolü: 3. şok sonrası 300 mg IV hızlı, 5. şok sonrası 150 mg
- Hipotansiyon riski: Hızlı infüzyonda belirgin; periferik vazodilatasyona bağlı
- Uzun etki süresi: t½ 40–55 gün — yan etkiler uzun sürer (tiroid, akciğer, karaciğer)
- Varfarin etkileşimi: INR'yi belirgin artırır
Adenozin
ANTİARİTMİK · endojen nükleozid
6 mgIV hızlı (1. doz)
HESAPLANAN DOZLAR
1. doz (SVT)6 mg IV hızlı + flush
2. doz (yanıt yoksa)12 mg IV hızlı
3. doz (yanıt yoksa)12 mg IV hızlı
Pediatri 1. doz— mg (0,1 mg/kg, max 6 mg)
- SVT birinci tercih: AV nodal reentran taşikardi ve AVRT'de %90+ başarı
- Uygulama tekniği: Antekubital veya santral ven + hızlı 20 mL flush — etki süresi 10–30 sn
- Yan etkiler: Yüz kızarması, göğüs ağrısı, geçici asistoli — hasta bilgilendirilmeli
- Kontrendike: ikinci/üçüncü derece AV blok, sinüs düğümü hastalığı (kalıcı pil yoksa), ağır astım ve bronkospazm
- WPW tek başına kontrendikasyon DEĞİLDİR — ritim biçimi belirler.
- Düzenli, dar kompleksli AV reentran taşikardide adenozin kullanılabilir.
- Düzensiz, geniş kompleksli tabloda — preeksite atriyal fibrilasyon — adenozin ve tüm AV nod blokerleri kontrendikedir. AV nodu bloke etmek iletiyi aksesuar yola kaydırır, ventrikül hızı fırlar ve ventrikül fibrilasyonuna gidebilir. Bu tabloda tedavi kardiyoversiyondur.
- Teofilin: Etkisini antagonize eder; doz artırılabilir
Dantrolen
MALİGN HİPERTERMİ antidotu
2,5 mg/kgIV bolus — MH
HESAPLANAN DOZLAR
Başlangıç bolus— mg
Tekrarlayan (maks 10 mg/kg)— mg toplam max
İdame (24–48 sa)— mg her 6 saatte
Malign Hipertermi Protokolü: 1) Tetikleyici kes 2) %100 O₂ yüksek akım 3) Dantrolen 2,5 mg/kg IV bolus (tekrarla) 4) Aktif soğutma 5) NaHCO₃ asidoz için 6) Dantrolen stoğu kontrol et (min 36 flakon)
- İki ayrı formülasyon vardır ve hazırlığı farklıdır:
- Klasik dantrolen — 20 mg/flakon. Her flakon 60 mL steril su ile sulandırılır. Çözünmesi yavaştır; birkaç kişi aynı anda hazırlamalıdır. Stok önerisi 36 flakon.
- Nanosüspansiyon — 250 mg/flakon. 5 mL steril su ile hızla çözünür. Stok önerisi 3 flakon.
- Ağrılı ve doku için tahriş edici; mümkünse santral yol ya da iyi çalışan geniş bir periferik damar tercih edilir. Yol arayışı ilk dozu geciktirmemelidir.
- Profilaktik kullanım: MH öyküsü varsa total IV anestezi tercih edilir
İntralipid %20
LAST — Lokal Anestezik Toksisitesi Antidotu
1,5 mL/kgIV bolus
HESAPLANAN DOZLAR (%20 LİPİD EMÜLSİYONU)
Bolus (1,5 mL/kg %20)— mL (2–3 dk'da)
İnfüzyon (0,25 mL/kg/dk)— mL/dk
Dirençli kriz (İnfüzyonu 2 katına çıkar)0,5 mL/kg/dk
Toplam üst sınır— mL (~12 mL/kg)
Lokal anestezik toksisitesi — ASRA kontrol listesi: Kardiyovasküler instabilite devam ederse bolus dozu (1,5 mL/kg) 1 ya da 2 kez daha tekrarla ve infüzyon hızını iki katına (0,5 mL/kg/dk) çıkar. Önerilen üst sınır ~12 mL/kg (ilk 30 dk içinde).
- Endikasyon: Bupivakain, levobupivakain ve ropivakain başta olmak üzere şiddetli LA toksisitesi (aritmiler, arrest, dirençli nöbetler).
- Mekanizma: "Lipid sink" (soğurma) etkisiyle lokal anesteziği kandan ve miyokarddan temizler, hücre içi metabolizmayı destekler.
- Propofol alternatif DEĞİLDİR: Propofolün lipid içeriği (%10) toksisiteyi çevirmek için yetersizdir ve miyokard depresyonunu artırır.
Nalokson
OPİOİD ANTAGONİST · µ/κ/δ reseptör
0,04 mgtitre ederek IV
HESAPLANAN DOZLAR
Reversal (titre)0,04 mg IV her 2–3 dk (titrasyon)
Tam reversal / OD— mg (0,4 mg/doz, tekrar)
Pediatri— mcg (10 mcg/kg)
İnfüzyon (renarkoze)— mcg/sa
Dikkat: Hızlı tam reversal → akut ağrı, taşikardi, hipertansiyon, pulmoner ödem, arrest. Perioperatif dönemde titre ederek ver.
- Etki süresi 30–90 dk — opioid etkisi naloksondan uzun sürebilir (renarkoze riski)
- Kronik opioid bağımlısında akut yoksunluk tetikler
Flumazenil
BENZODİAZEPİN ANTAGONİSTİ · GABA-A
0,2 mgIV başlangıç
HESAPLANAN DOZLAR
Başlangıç0,2 mg IV (60 sn'de)
Tekrarlayan (1 dk arayla)0,1 mg, max toplam 1 mg
Pediatri— mcg (10 mcg/kg, max 200 mcg)
- Resedasyona dikkat: Etki süresi 45–90 dk; benzodiazepin etkisi devam edebilir
- Epilepsi / kronik benzo kullanımı: Konvülziyon tetikleyebilir — kontrendike
- Kronik benzo bağımlısı: Akut yoksunluk krizi riski
Magnezyum Sülfat
ELEKTROLİT · NMDA antagonist · tokolotik
25–50mg/kg IV yükleme
HESAPLANAN DOZLAR
Eklampsi yükleme4 g IV (15–20 dk)
Eklampsi idame1–2 g/sa infüzyon
Torsades de Pointes2 g IV (10–15 dk)
Analjezi adjuvanı— mg (30–50 mg/kg, 15 dk)
Bronkospazm (refrakter)— mg (25–40 mg/kg, max 2 g)
- Terapötik düzey: 2–3,5 mEq/L (4–7 mg/dL) eklampsi profilaksisinde
- Toksik bulgular sırası: derin tendon refleks kaybı (5–7 mEq/L) → solunum arresti (~10) → kardiyak arrest (~15)
- Antidot: Kalsiyum glukonat 1 g IV yavaş
- NMB potansiyalizasyonu: Magnezyum nöromüsküler blokajı güçlendirir — kas gevşetici doz azalt
RSI — Hızlı Seri İndüksiyon
Dolu mide riski olan hastalarda hava yolu güvenliği için standart protokol.
RSI Endikasyonları: Son 6 saat içinde oral alım, özofageal reflü/herni, travma, intestinal obstrüksiyon, gebelik (>14 hafta), morbid obezite, diyabetik gastroparezi.
RSI İlaç Seçenekleri
KG GİREREK DOZ HESAPLA
Propofol (1,5–2,5 mg/kg)—
Ketamin (1,5–2 mg/kg)—
Etomidat (0,3 mg/kg)—
Tiyopental (3–5 mg/kg)—
Süksinilkolin (1,5 mg/kg)—
Roküronyum RSI (1,2 mg/kg)—
Sugammadeks reversal (16 mg/kg)—
1
Preoksijenasyon
%100 O₂ ile 3–5 dk (SpO₂ ≥99% veya EtO₂ ≥90%). Apne toleransını artırır. HFNO seçeneği (70 L/dk) desatürasyona karşı koruma sağlar.
2
Premedikasyon (opsiyonel)
Fentanil 1–3 mcg/kg (sempatik yanıtı azaltır) veya lidokain 1,5 mg/kg (ICP artışını önler). Uygulama 3 dk önce.
3
İndüksiyon Ajanı
Normovolemik: Propofol 1,5–2,5 mg/kg · Kardiyovasküler instabilite: Etomidat 0,3 mg/kg · Bronkospazm/şok: Ketamin 1,5–2 mg/kg · Artmış ICP: Tiyopental 3–5 mg/kg veya propofol
4
Kas Gevşetici — Eş Zamanlı
Süksinilkolin 1,5 mg/kg (60 sn'de koşul sağlar) veya Roküronyum 1,2 mg/kg (60–75 sn). Roküronyum seçilirse sugammadeks 16 mg/kg hazır olmalı.
5
Sellick Manevrası (Tartışmalı)
Krikoid basısı aspirasyon riskini azaltabilir; ancak görüntüyü bozabilir. Aktif kusma durumunda bırakın. Entübasyon güçleşirse baskıyı azaltın.
6
Entübasyon — Kapnografi Doğrulama
Video laringoskop ilk tercih (başarısız airway riskini azaltır). Kapnografi ile doğrula. SpO₂ <93% ise — zor hava yolu protokolüne geç.
Süksinilkolin Kontrendikasyonları: Hiperkalemi riski olan durumlar (yanık >24 sa, spinal kord hasarı >72 sa, kas distrofileri, uzun süreli immobilizasyon), MH öyküsü, psödokolinesteraz eksikliği. Bu durumlarda roküronyum 1,2 mg/kg kullan.
Opioid Dönüşüm Tablosu
Eşdeğer analjezik dozlar (oral morfin referans). Dönüşüm hesaplama ile.
OPİOİD DÖNÜŞTÜRÜCÜ
| Opioid | Yol | Oral Morfin Eşdeğeri | Başlangıç Dozu | Etki Başlangıcı | Etki Süresi | Özellik |
|---|---|---|---|---|---|---|
| MorfinREFERANS | PO | 1 mg = 1 mg | 5–30 mg her 4 sa | 30–60 dk | 4–5 sa | Histamin salınımı, aktif metabolit (M6G) |
| Morfin | IV/SC | 3 mg PO = 1 mg IV | 0,1 mg/kg IV | 5–10 dk | 3–4 sa | IV 3 kat daha güçlü |
| Oksikodon | PO | 1,5 mg PO morfin = 1 mg oksikodon | 5–10 mg her 4–6 sa | 30–45 dk | 4–6 sa | CYP2D6 metabolizması |
| Fentanil | IV (mcg) | 100 mcg IV = 10 mg morfin IV | 1–3 mcg/kg IV | 1–2 dk | 30–60 dk | Hızlı etki, kısa süre, yağda çözünür |
| Fentanil patch | TD | 25 mcg/sa = ~60 mg PO morfin/gün | 12–25 mcg/sa | 12–24 sa | 72 sa | Kararlı durum 12–24 saatte sağlanır |
| Remifentanil | IV inf. | — | 0,1–0,5 mcg/kg/dk | <1 dk | 3–5 dk | Plazma esterazı, organ bağımsız |
| Sufentanil | IV (mcg) | 10 mcg IV = 100 mcg fentanil IV | 0,1–0,4 mcg/kg | 1–2 dk | 20–45 dk | Fentanilden 5–10 kat güçlü |
| Hidromorfon | IV | 1,5 mg IV = 10 mg morfin IV | 0,2–0,4 mg IV | 5 dk | 4–5 sa | Renal yetmezlikte güvenli |
| Tramadol | PO/IV | 100 mg = ~10 mg morfin PO | 50–100 mg her 6 sa | 30–60 dk | 4–6 sa | Zayıf µ agonist + SNRI. Serotonin sendromu riski |
| Kodein | PO | 120 mg = 10 mg morfin PO | 30–60 mg her 4–6 sa | 30–60 dk | 4–6 sa | CYP2D6 — yavaş metabolize edenlerde etkisiz |
| Meperidin | İM/IV | 75 mg İM = 10 mg morfin İM | 25–50 mg IV titre | 5–15 dk | 2–4 sa | Normeperidin birikimi → nöbet. Kronik kullanım kaçınılmalı |
| Metadon | PO | Değişken (kronik kullanımda 4–12 kat) | Uzman görüşü gerektirir | 30–60 dk | 24–48 sa | QT uzaması, birikimiyle öngörülemeyen etki |
Dönüşüm Güvenlik Notu: Çapraz tolerans nedeniyle dönüşüm hesabının %25–50 altından başla. Yaşlı, renal/hepatik yetmezlik, respiratuvar komorbidite varsa daha düşük doz seç.
Steroid Dönüşüm Tablosu
Eşdeğer glukokortikoid (anti-inflamatuar) dozları hesaplama.
STEROİD DÖNÜŞTÜRÜCÜ
| Steroid | Eşdeğer Doz (mg) | Anti-inflamatuar Güç | Mineralokortikoid Güç | Biyolojik Yarı Ömür |
|---|---|---|---|---|
| Hidrokortizon | 20 | 1 | 1 | Kısa (8-12 sa) |
| Kortizon | 25 | 0,8 | 0,8 | Kısa (8-12 sa) |
| Prednizolon / Prednizon | 5 | 4 | 0,8 | Orta (12-36 sa) |
| Metilprednizolon | 4 | 5 | 0,5 | Orta (12-36 sa) |
| Deksametazon | 0,75 | 26,6 | 0 | Uzun (36-72 sa) |
| Betametazon | 0,75 | 26,6 | 0 | Uzun (36-72 sa) |
Dikkat: Bu dönüşümler glukokortikoid (anti-inflamatuar) etki üzerinden hesaplanmıştır. Mineralokortikoid (sıvı-elektrolit tutucu) etkiler ilaçlar arasında farklılık gösterir; deksametazonun mineralokortikoid etkisi yokken, hidrokortizonun yüksektir.
İndüksiyon Ajanları
Propofol, ketamin, etomidat, tiyopental, midazolam — mekanizma, doz ve klinik seçim kılavuzu.
Propofol
IV HİPNOTİK · GABA-A potansiyelleyici
—mg indüksiyon
DOZLAR
İndüksiyon (18–55 yaş)—
İndüksiyon (>55 yaş / ASA III)—
Sedasyon infüzyon— mg/sa
TIVA idame— mg/sa
- Mekanizma: GABA-A reseptörü klorür kanalını potansiyelleştirir; inhibisyon artırır
- Avantajlar: Hızlı derlenme, antiemetik etki, düşük PONV insidansı
- Enjeksiyon ağrısı: Lidokain 20–40 mg IV önce veya fentanil 50 mcg azaltır
- Propofol infüzyon sendromu: >4 mg/kg/sa, >48 sa → asidoz, rabdomiyoliz, kardiyak arrest
- Kaçın: Yumurta/soja alerjisi (tartışmalı), hipovolemi, <1 yaş (FDA onayı yok)
Ketamin
DİSOSİYATİF · NMDA antagonist
—mg IV indüksiyon
DOZLAR
İndüksiyon IV—
İndüksiyon İM—
Sedasyon / Prosedür—
Sub-anestezik analjezi—
- Benzersiz avantaj: Kardiyovasküler stimülasyon (katekolamin salınımı) → şok ve hipovolemide güvenli
- Bronkodilatasyon: Astım ve reaktif hava yolu hastalığında tercih
- Larinx refleksleri korunur — tam hava yolu refleks koruması garanti değil, dikkatli ol
- Emergence reaksiyonu: Midazolam 0,05 mg/kg önceden azaltır
- Dikkat: Artmış ICP/IOP, psikiyatrik hastalık, hipertansiyon, tirotoksikoz
- Sub-anestezik doz: 0,1–0,3 mg/kg — opioid tasarruflu analjezi (opioid bağımlıları dahil)
Etomidat
İMİDAZOL · GABA-A modülatör
—mg IV
DOZLAR
İndüksiyon (standart)—
Kardiyovasküler instabilite—
- En az kardiyovasküler etki: Kardiyak anestezi ve hemodinamik instabilite için ilk tercih
- Adrenal supresyon: Tek doz bile 4–8 saatlik kortizol supresyonu yapar. Sepsis ve kritik hastalıkta tartışmalı
- Miyoklonus: Enjeksiyon sırasında sık — opioid veya benzodiazepin önceden azaltır
- PONV artırabilir
- Kaçın: Adrenal yetmezlik, sepsis, tekrarlayan doz gerektiren durumlar
Tiyopental
BARBİTÜRAT · GABA-A agonist
—mg IV
DOZLAR
İndüksiyon (erişkin)—
Artmış ICP (serebral koruma)—
Status epileptikus—
- ICP kontrolü: Serebral metabolik hızı ve ICP'yi en güçlü düşüren IV ajan
- Antiepileptik: Status epileptikus tedavisinde hâlâ altın standart
- Arteriyal enjeksiyon: Şiddetli doku nekrozu — IV hat doğrulaması zorunlu
- Propofol'e kıyasla: Daha yavaş derlenme, daha az kontrol edilebilir etki derinliği
- Porfiri: Akut atağı tetikler — kontrendike
Midazolam
BENZODİAZEPİN · GABA-A pozitif modülatör
—mg premedikasyon
DOZLAR
Premedikasyon IV—
Premedikasyon İM—
Pediatri PO—
Sedasyon titre (IV)0,5–1 mg bolus titre et
İndüksiyon adjuvanı—
- Anterograt amnezi: En güçlü amnesik benzodiazepin — önceki olayları hatırlamaz
- Yaşlı hastalarda: Doz yarıya indir; uzun etki, konfüzyon, paradoksal eksitasyon
- Antidot: Flumazenil
- CYP3A4: Azol antifungaller etkisini belirgin uzatır
Deksmedetomidin
α₂ AGONİST · santral sempatolitik
—mcg yükleme
DOZLAR
Yükleme (10 dk'da)—
İdame infüzyon— mcg/sa
Sedasyon (ICU)— mcg/sa
- Benzersiz özellik: Uyandırılabilir sedasyon — hasta sorulara yanıt verir ("cooperative sedation")
- Solunum depresyonu yok: Spontan solunum korunur — uyanık fiberoptik entübasyon için ideal
- Opioid tasarrufu: Analjezik sinerjizm; opioid gereksinimini %30–50 azaltabilir
- Bradikardi / hipotansiyon: Yükleme hızlı verilirse belirgin — yavaş infüz et
- Klonidin farkı: Daha selektif α₂ (α₂:α₁ oranı 1600:1 vs 220:1)
Nöromüsküler Blok Ajanları
Depolarize edici ve non-depolarize kas gevşeticiler. TOF monitörizasyonu zorunludur.
Rezidüel Blok: TOF oranı <0,9 ise ekstübasyon yapılmamalı. Klinik değerlendirme (baş kaldırma, el sıkma gücü) yetersiz kalır — TOF monitörü kullan.
Süksinilkolin
DEPOLARİZAN · nikotinik ACh agonist
—mg RSI
DOZLAR
Entübasyon / RSI—
Pediatri—
Laringospazm (kırma)—
- En hızlı başlangıç: 45–60 sn. RSI altın standardı
- Fasikülasyon: Prekürarizasyon (roküronyum 0,06 mg/kg) azaltır
- Hiperkalemi: Sağlıklı bireyse K+ 0,5–1 mEq/L artar. Yanık >24 sa, spinal kord hasarı, uzun immobilizasyon, kas hastalıkları → yaşamı tehdit eden hiperkalemi!
- Faz II blok: Büyük veya tekrarlayan dozlarda non-depolarize blok tablosuna dönüşür
- Antidot yok — psödokolinesteraz yavaş yavaş hidrolize eder (10–12 dk)
Roküronyum
NON-DEPOLARİZAN · aminosteroid
—mg entübasyon
DOZLAR
Entübasyon (standart)—
RSI dozu—
İdame—
Sugammadeks reversal (orta blok)—
Sugammadeks — derin blok (PTC 1–2)—
Sugammadeks — acil/CICO geri döndürme—
- RSI ile süksinilkolin eşdeğeri: 1,2 mg/kg = 60–75 sn başlangıç
- Sugammadeks avantajı: Derin blok anında reversal mümkün (can't intubate, can't oxygenate)
- Hepatik eliminasyon: Karaciğer hastalığında etki uzar
- Sıcaklığa duyarlı: Hipotermi blokajı uzatır
Veküronyum
NON-DEPOLARİZAN · aminosteroid
—mg
DOZLAR
Entübasyon—
İdame—
- Roküronyumun önceki jenerasyonu. Daha yavaş başlangıç (3–5 dk)
- Histamin salınımı yok — kardiyak cerrahi için uygun
- Sugammadeks ile reversal mümkün
- Böbrek hastalığında nispeten güvenli (hepatik metabolizma)
Sisatrakuryum
NON-DEPOLARİZAN · benzilizokinolinyum
—mg
DOZLAR
Entübasyon—
İdame infüzyon— mcg/kg/dk
- Hoffmann eliminasyonu: Organ bağımsız spontan degradasyon — renal ve hepatik yetmezlikte ideal
- Laudanosine metaboliti (SSS stimülanı) — klinik dozlarda anlamlı değil
- Histamin salınımı minimal (atrakuryumdan az)
- Yoğun bakım uzun süreli blok için tercih edilir
- Reversal: Neostigmin (sugammadeks ile değil)
Atrakuryum
NON-DEPOLARİZAN · benzilizokinolinyum
—mg
DOZLAR
Entübasyon—
İdame—
- Sisatrakuryum ile aynı Hoffmann degradasyonu
- Histamin salınımı — hızlı vermekten kaçın, bronkospazm/hipotansiyon
- Renal/hepatik yetmezlikte güvenli alternatif
Reversal Ajanları
Sugammadeks, neostigmin, glikopirolat — endikasyon ve TOF eşikleri.
Sugammadeks
SELEKTİF BAĞLAYICI · γ-siklodextrin
—mg orta blok
DOZLAR — SADECE ROKÜRONYUM / VEKÜRONYUM
Orta blok (T2 varsa)—
Derin blok (PTC 1–2)—
Acil reversal (RSI sonrası)—
- Mekanizma: Roküronyum/veküronyumu kapsüle ederek inaktive eder — antikolinesteraz değil
- Yeniden blok riski: Aynı seansta yeniden roküronyum gerekirse 5 mg/kg × 1,1 × sugammadeks dozu ver
- Progesteron/toremifene bağlanması: Hormonal kontrasepsiyon etkinliği azalabilir — 7 gün ekstra önlem
- Anafilaksi: Nadir ama tanımlanmış — resüsitasyon hazır olmalı
Neostigmin
ANTİKOLİNESTERAZ · asetilkolin artırıcı
—mg
DOZLAR — TOF YANITINA GÖRE TİTRE EDİN
Derin Blok (TOF < 2)VERİLMEZ (Sugammadeks kullan)
Orta/sığ blok (TOF 2–4, TOF oranı < 0,4)— mg (en çok 0,05 mg/kg)
Minimal blok (TOF oranı 0,4–0,9)0,03 mg/kg
Atropin (eş zamanlı)— mg (neostigminin 0,4 katı)
- TOF T2 şarttır: Derin blokta neostigmin geri dönüş sağlayamaz; aksine yüksek doz asetilkolin yığılması paradoksal blok güçlenmesine yol açabilir.
- Antikolinerjik kombinasyonu: Muskarinik yan etkileri (bradikardi, sekresyon, bronkospazm) önlemek için mutlaka Atropin veya Glikopirolat ile eş zamanlı verilir.
- Glikopirolat üstünlüğü: SSS'ye geçmez (deliryum riski yok), taşikardi daha ılımlıdır ve etki süresi neostigmin ile daha eş zamanlıdır.
Glikopirolat
ANTİKOLİNERJİK · muskarinik antagonist
—mg
DOZLAR
Neostigmin ile (reversal)—
Bradikardi—
Sekresyon azaltma—
- Atropine üstünlükleri: SSS geçişi yok (deliryum riski yok), taşikardi daha az, etki daha uzun
- Preoperatif sekresyon azaltmada atropine tercih edilir
- Neostigmin ile oranı 1:5 (glikopirolat 0,2 mg : neostigmin 1 mg)
Opioidler
Perioperatif analjezi, intraoperatif kullanım, yan etkiler ve hasta bazlı doz hesaplama.
Multimodal Analjezi: Tek ajan yerine parasetamol + NSAID + rejyonal anestezi + opioid kombinasyonu önerilir. Opioid gereksinimi %30–60 azalır.
Fentanil
OPİOİD · sentetik µ agonist
—mcg IV
DOZLAR
Analjezi IV titre—
İndüksiyon adjuvanı—
İnfüzyon intraoperatif— mcg/sa
Göğüs rijiditesi eşiği>5 mcg/kg hızlı bolus
- Yüksek yağ çözünürlüğü → hızlı etki, hızlı dağılım, kısa süre
- Birikim: Uzun infüzyonlarda yağ dokusunda birikim → uzayan etki
- İV hızlı bolus → göğüs rijiditesi (süksinilkolini hazır tut)
Remifentanil
OPİOİD · ultraşort etki · plazma esteraz
—mcg/kg/dk
DOZLAR (IBW üzerinden)
İnfüzyon (cerrahi)— mcg/sa
İndüksiyon destekleyici— mcg/sa
Uyanık fiberoptik— mcg/sa
- t½ 3–5 dk — her koşulda hızlı derlenme (infüzyon süresi önemsiz)
- Ekstübasyon öncesi: Uzun etkili analjezik ekle (morfin, parasetamol)
- Opioid hiperaljezi: Yüksek doz infüzyon sonrası paradoks ağrı artışı — ketamin 0,1 mg/kg azaltır
- IBW üzerinden doz hesapla (gerçek ağırlık değil)
Morfin
OPİOİD · doğal µ/κ agonist
—mg IV
DOZLAR
Postoperatif analjezi IV—
PCA bolus1–2 mg, kilit 6–10 dk
İnfüzyon (paliyatif)— mg/sa
- Aktif metabolit M6G: renal yetmezlikte birikir → uzayan solunum depresyonu
- Histamin salınımı — hipotansiyon, bronkospazm (astımda dikkat)
- İyi titre edildiğinde kardiyak cerrahi sonrası postop analjezi için güvenli
Tramadol
OPİOİD + SNRI · zayıf µ agonist
—mg IV/PO
DOZLAR
IV yavaş (postop)—
PO tablet50–100 mg her 6–8 sa
- CYP2D6 yavaş metabolize edenlerde etkisiz olabilir (~7–10% popülasyon)
- Serotonin sendromu: SSRI/SNRI/MAOİ ile birlikte vermekten kaçın
- Nöbet eşiğini düşürür — epilepsili hastalarda dikkat
- PONV insidansını artırır
Meperidin (Petidin)
OPİOİD · titreme tedavisinde birinci seçenek
12,5–25mg IV (titreme)
DOZLAR
Postoperatif titreme12,5–25 mg IV yavaş
Analjezi25–50 mg IV titre · 50–100 mg İM
Eşdeğerlik75 mg İM ≈ 10 mg morfin İM
- Asıl kullanım alanı titremedir. κ reseptör etkisiyle titreme eşiğini düşürür; bu endikasyonda diğer opioidlerden üstündür ve düşük dozda etkilidir.
- Normeperidin birikimi: aktif metaboliti nörotoksiktir — tremor, miyoklonus ve nöbet yapar. Nalokson bu etkiyi geri çevirmez.
- Renal yetmezlikte kaçınılmalıdır — normeperidin birikir. Tekrarlayan doz ve kronik kullanım önerilmez.
- MAO inhibitörü ile ölümcül etkileşim: serotonin sendromu, hipertermi ve dolaşım kollapsı bildirilmiştir. Kesin kontrendikasyondur.
- Antikolinerjik etkisi nedeniyle diğer opioidlerin aksine bradikardi yerine hafif taşikardi yapabilir.
Non-Opioid Analjezi
Parasetamol, NSAİD'ler, COX-2, gabapentinoidler, lokal anestezik adjuvanlar.
Parasetamol (Asetaminofen)
ANALJEZİK / ANTİPİRETİK · santral etkili
—mg IV
DOZLAR
IV (yetişkin, >50 kg)1000 mg her 6–8 sa
IV (pediatri, <50 kg)— mg (15 mg/kg)
PO / PR (yetişkin)500–1000 mg her 6 sa
Günlük max (yetişkin)4000 mg (kronik alkolizmde 2000 mg)
Günlük max pediatri— mg (60 mg/kg/gün)
- Karaciğer toksisitesi: Dozun aşılması veya kronik alkolizm — N-asetilsistein antidot
- NSAİD yan etkileri yok: GIS, renal, kanama riski minimum
- Preemptif: cerrahi 15 dk öncesi IV postoperatif opioid gereksinimini azaltır
Diklofenak / İbuprofen / Ketorolak
NSAİD · COX-1 ve COX-2 inhibitörü
30 mgketorolak IV
DOZLAR
Ketorolak IV15–30 mg IV (max 5 gün)
Ketorolak İM30–60 mg İM
Diklofenak PO/PR50–75 mg her 8–12 sa
İbuprofen PO400–800 mg her 6–8 sa
NSAİD Kontrendikasyonları: Aktif peptik ülser/GIS kanama, renal yetmezlik (GFR <30), trombosit bozukluğu, kardiyak cerrahi (koronerlere olumsuz etki), gebelik 3. trimester, astım (aspirin duyarlısında bronkospazm).
Gabapentin / Pregabalin
GABABENZOİD · α₂δ kalsiyum kanal blokörü
300 mggabapentin preop PO
- Gabapentin preoperatif: 300–600 mg PO cerrahi 1–2 sa öncesi — akut postoperatif ağrıyı ve opioid gereksinimini azaltır
- Pregabalin: 75–150 mg PO — daha öngörülebilir farmakokinetik
- Dikkat: Sedasyon ve solunum depresyonu riski — yaşlı ve obezde dikkatli
- Nöropatik ağrı ve kronik ağrıda uzun süreli kullanım
Vazoaktif Ajanlar ve İnotroplar
Vazopresörler, inotroplar, perioperatif hemodinamik yönetim.
Noradrenalin (Norepinefrin)
VAZOPRESÖR · α₁ agonist, hafif β₁
—mcg/dk başlangıç
İNFÜZYON DOZLARI
Başlangıç— mcg/dk
Orta doz— mcg/dk
Yüksek doz— mcg/dk
- Septik şokta birinci tercih vazopresör (SSC kılavuzu)
- Santral yol uzun süreli uygulamada tercih edilir — ekstravazasyon doku nekrozu yapabilir. Ancak santral yol açılmasını beklemek tedaviyi geciktirmemelidir: güncel yaklaşım, uygun bir proksimal periferik damardan (antekubital ve üzeri, iyi çalışan geniş kanül) izlem altında kısa süreli başlamayı destekler. Damar yolu düzenli kontrol edilir; ekstravazasyonda infüzyon durdurulur ve fentolamin infiltrasyonu düşünülür.
- Kalp hızı üzerine minimal etki (vagal refleks bradikardi)
- Splanknik kan akımı azalabilir — böbrek perfüzyonunu izle
Dopamin
İNOTROP / VAZOPRESÖR · doza göre etki
2–20mcg/kg/dk
DOZ ARALIKLARI
Düşük doz (D1 etkisi)— mcg/dk
Orta doz (β₁ dominant)— mcg/dk
Yüksek doz (α dominant)— mcg/dk
- Düşük doz "renal koruma" miti: Klinik yarar kanıtlanmamış — terk edilmeli
- Aritmojenik potansiyel noradrenalinden yüksek — kritik hastalarda noradrenalin tercih
- Taşikardi ve oksijen tüketimini artırır
Dobutamin
İNOTROP · β1 ağırlıklı, β2 ve α1 etkisi de var
—mcg/dk
DOZLAR
İnotrop başlangıç— mcg/dk
Stres ekokardiografi5–40 mcg/kg/dk titre
- Kalp yetersizliğinde kardiyak output artırır, SVR düşürür
- Taşikardi ve hipotansiyon riski — noradrenalinle kombine edilebilir
- Septik şokta yeterli volüm ve MAP'a rağmen kalp disfonksiyonu ve süren hipoperfüzyonda eklenebilir (sabit bir EF eşiği yoktur)
Vazopressin
VAZOPRESÖR · V1 reseptör agonist
0,03–0,04Ü/dk (sabit)
- Septik şok adjuvanı: Noradrenaline ek olarak 0,03 Ü/dk — noradrenalin dozunu azaltır
- Katekolamin dirençli şokta etkili
- Splanknik vazokonstrüksiyon: mezenter iskemi riski izle
- Kardiyak arrest: rutin önerilmez — AHA 2015'te algoritmadan çıkarıldı, ERC 2025 algoritmasında da yer almaz (eski şema: 40 Ü IV tek doz)
Esmolol
β₁ BLOKÖR · ultra kısa etkili
—mg bolus
DOZLAR
Bolus (akut taşikardi)— mg (0,5–1 mg/kg, 30 sn'de)
İnfüzyon— mcg/dk (50–200 mcg/kg/dk)
Laringoskopi yanıtını körlemek— mg (1 mg/kg, indüksiyondan 2–3 dk önce)
- Neden esmolol: yarı ömrü ~9 dakika; eritrosit esterazlarıyla yıkılır, karaciğer ve böbrekten bağımsızdır. Yan etki çıkarsa kısa sürede geçer — bu yüzden anestezide metoprolole tercih edilir.
- Kullanım alanı: entübasyona sempatik yanıt, intraoperatif taşikardi, tirotoksikoz, aort diseksiyonunda kalp hızı kontrolü, feokromositomada (yalnızca α blokajdan sonra).
- Kontrendikasyon: ağır bradikardi, ikinci/üçüncü derece AV blok, dekompanse kalp yetmezliği, kardiyojenik şok, ağır bronkospazm.
- Uyarı: β₁ selektiftir ama seçicilik doza bağlıdır; yüksek dozda astımlıda bronkospazm yapabilir.
- Hipovolemik hastada hipotansiyonu derinleştirir — önce volüm durumu düzeltilmelidir.
Levosimendan
İNODİLATÖR · kalsiyum duyarlaştırıcı
—mcg/dk
DOZLAR
İnfüzyon (yaygın kullanım)— mcg/dk (0,05–0,2 mcg/kg/dk, 24 saat)
Yükleme (çoğu merkezde ATLANIR)— mcg (6–12 mcg/kg, 10 dk)
- Etki mekanizması: troponin C'nin kalsiyuma duyarlılığını artırır — hücre içi kalsiyumu yükseltmeden kasılmayı güçlendirir. Bu nedenle katekolaminlerin aksine miyokard oksijen tüketimini belirgin artırmaz ve aritmi eğilimi daha azdır.
- Ek etki: ATP duyarlı potasyum kanallarını açarak vazodilatasyon yapar (inodilatör). Koroner ve pulmoner vazodilatasyon sağlar.
- Kullanım: düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği, kardiyak cerrahide baypastan çıkış güçlüğü, sağ ventrikül yetmezliği.
- Yükleme dozu neden atlanır: hipotansiyon riskini belirgin artırır. Hemodinamisi sınırda olan hastada yükleme yapılmadan doğrudan infüzyonla başlanması yaygın uygulamadır.
- Etkisi uzun sürer: aktif metaboliti (OR-1896) nedeniyle infüzyon bittikten sonra 7–9 gün etki devam eder. Bu, doz tekrarında dikkate alınmalıdır.
- Uyarı: hipotansiyon, taşikardi, hipokalemi yapar. Sistolik basınç <85 mmHg ise başlanmaz; ağır böbrek/hepatik yetmezlikte dikkatli kullanılır.
Milrinon
İNODİLATÖR · fosfodiesteraz-3 inhibitörü
—mcg/dk
DOZLAR
İnfüzyon— mcg/dk (0,375–0,75 mcg/kg/dk)
Yükleme (sıklıkla atlanır)— mcg (50 mcg/kg, 10 dk)
- Mekanizma: cAMP yıkımını engeller; inotropi ve vazodilatasyonu birlikte sağlar. Etkisi β reseptörden bağımsızdır — bu yüzden kronik β blokör kullanan veya katekolamine yanıtsız hastada işe yarar.
- Öne çıktığı yer: sağ kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon; pulmoner vasküler direnci düşürür.
- Uyarı: belirgin hipotansiyon yapabilir; sıklıkla noradrenalinle birlikte kullanılır.
- Renal yetmezlikte birikir — doz azaltılmalıdır (levosimendandan farkı: milrinon renal atılır).
- Yükleme dozu hipotansiyon riski nedeniyle çoğu merkezde uygulanmaz.
İzoprenalin (İzoproterenol)
β₁ + β₂ AGONİST · kronotrop
0,5–10mcg/dk
DOZLAR
İnfüzyon0,5–10 mcg/dk, kalp hızına göre titre
HedefYeterli perfüzyonu sağlayan en düşük hız
- Neden gerekir: kalp nakli yapılmış hastada kalp denerve olduğu için atropin etkisizdir — bradikardi doğrudan β agonistle veya pace ile tedavi edilir. Bu, izoprenalinin yeri doldurulamayan tek endikasyonudur.
- Diğer kullanımlar: atropine dirençli bradikardi, tam AV blokta geçici köprüleme, torsades de pointes'te hız artırma, beta blokör aşırı dozu.
- Uyarı: güçlü kronotrop ve β₂ etkisiyle sistemik vazodilatasyon yapar; hipotansiyon ve miyokard oksijen tüketiminde belirgin artışa yol açar.
- İskemik kalp hastalığında dikkatli — koroner perfüzyon basıncını düşürüp iskemiyi ağırlaştırabilir.
- Bulunamadığı durumlarda düşük doz adrenalin veya transkutanöz pace alternatiftir.
Antihipertansif Ajanlar
Perioperatif hipertansiyon yönetimi, titrasyonlu infüzyonlar.
Labetalol
α+β BLOKÖR · kardiyoseçici değil
—mg IV bolus
DOZLAR
Bolus IV—
İnfüzyon— mg/dk
- α:β oranı 1:7 (IV). Hem kalp hızı hem de kan basıncını düşürür
- Gebelik hipertansiyonunda güvenli
- Bronkospazm, kalp bloğu, bradikardi → kontrendike
Nitrogliserin
NİTRAT · NO donörü · veno+arteriyodilatatör
—mcg/dk infüzyon
DOZLAR
Başlangıç infüzyon— mcg/dk
Kontrollü hipotansiyon— mcg/dk
- Düşük dozda venodilatasyon dominant → preload azalır
- Yüksek dozda arteriyel dilatasyon → afterload azalır, KAB düşer
- Akut koroner sendrom, kardiyojenik akciğer ödemi, kontrollü hipotansiyon
- Fosfodiesteraz inhibitörleri ile kontrendike (sildenafil vb.) — şiddetli hipotansiyon
Nikardipin / Nifedipin
KALSİYUM KANAL BLOKÖRÜ · dihidropiridin
5–15mg/sa nikardipine IV
- Nikardipin IV: 5 mg/sa başla, her 5–15 dk 2,5 mg/sa artır, max 15 mg/sa
- Serebral vazospazm tedavisinde de kullanılır (SAK sonrası)
- Refleks taşikardi yapabilir
- Negatif inotropi az — kalp yetersizliğinde dikkatli
Hidralazin
ARTERİYODİLATATÖR · direkt düz kas
—mg IV
DOZLAR
IV bolus (gebelik)—
- Gebelik hipertansiyonunda labetalol ile birlikte kullanılır
- Etki başlangıcı 10–20 dk — doz titrasyon zor
- Refleks taşikardi belirgin
Sodyum Nitroprussid
NİTRAT · güçlü arterio+venodilatatör
—mcg/dk
DOZLAR
Başlangıç infüzyon— mcg/dk
Max (siyanid toksisitesi)8–10 mcg/kg/dk max
Siyanid toksisitesi: Uzun süreli veya yüksek doz infüzyonda (özellikle renal/hepatik yetmezlikte). Bulgular: metabolik asidoz, artmış venöz O₂ satürasyonu, taşikardi. Antidot: sodyum tiyosülfat.
- Kontrollü hipotansiyon ve hipertansif kriz için güçlü araç
- Işıktan koruyun (alüminyum folyo)
- Serebral vazodilatasyon: ICP artırabilir
Mannitol
OZMOTİK DİÜRETİK · ICP azaltıcı
—g IV
DOZLAR
ICP azaltma (%20)— g (0,5–1 g/kg, 20 dk)
Böbrek korumaÖnerilmez — akut böbrek hasarını önlediği gösterilmemiştir
- Kan-beyin bariyerini geçmez — ozmotik gradyan ile beyin suyunu çeker
- Sodyum 155+ ise kontrendike (hiperozmolarite)
- Serum osmolalite takibi: <320 mOsm/kg kalmalı
- Hipovolemi yapabilir — sıvı replasmanını ihmal etme
Antiaritmik Ajanlar
Perioperatif aritmilerde acil ve elektif yönetim.
Defibrilasyon / Kardiyoversiyon Enerji Değerleri:
VF/Nabızsız VT → Bifazik: 200 J (sonraki: 200–360 J) · Monofazik: 360 J
Senkronize kardiyoversiyon: AF → 120–200 J bifazik · Flutter → 50–100 J · SVT → 50–100 J · Stabil VT → 100 J
VF/Nabızsız VT → Bifazik: 200 J (sonraki: 200–360 J) · Monofazik: 360 J
Senkronize kardiyoversiyon: AF → 120–200 J bifazik · Flutter → 50–100 J · SVT → 50–100 J · Stabil VT → 100 J
Metoprolol
β₁ SELEKTİF BLOKÖR
2,5–5 mgIV titre
- Perioperatif AF hız kontrolü: 2,5–5 mg IV yavaş, tekrarlanabilir
- Taşikardi ve hipertansiyon kontrolü
- İkinci/üçüncü derece AV blok, bronkospazm → kontrendike
- Akut kalp yetersizliğinde dikkatli
Diltiazem
KKB · non-dihidropiridin · AV nod yavaşlatıcı
—mg IV
DOZLAR
AF hız kontrolü bolus— mg (0,25 mg/kg, 2 dk)
İdame infüzyon5–15 mg/sa
- AF/flutter'da hız kontrolü — verapamil yerine kardiyak cerrahi sonrası tercih
- WPW'de kontrendike (aksesuar yolu hızlandırabilir)
- Negatif inotrop — ciddi LV disfonksiyonunda dikkat
Lidokain IV
ANTİARİTMİK · Sınıf Ib · Na kanal blokörü
—mg IV bolus
DOZLAR
VT bolus— mg (1–1,5 mg/kg)
İdame infüzyon— mg/dk (20–50 mcg/kg/dk)
Entübasyon adjuvanı (ICP)— mg (1,5 mg/kg, 3 dk önce)
- VT tedavisinde ikinci seçenek (amiodaron sonrası veya yerine)
- ICP artışını baskılar — laringoskopi öncesi kullanılabilir
- Toksik belirti sırası: perioral uyuşma → konfüzyon → konvülziyon → kardiyak arrest
Antiemetik Ajanlar
PONV profilaksisi ve tedavisi. Risk skorlaması ve kombinasyon stratejisi.
Apfel PONV Risk Skoru: Kadın cinsiyet (+1) · PONV/taşıt tutması öyküsü (+1) · Sigara içmeme (+1) · Postoperatif opioid (+1). Skor ≥2 → multimodal antiemetik profilaksi. Skor 3–4 → ≥3 ajan.
Ondansetron
5-HT₃ ANTAGONİST · serotonin blokörü
—mg IV
DOZLAR
Profilaksi4 mg IV
Tedavi (aktif PONV)4 mg IV
Pediatri— mg (0,1 mg/kg, max 4 mg)
- Kapanış öncesi son 30 dk'da ver — erken verilirse etkinlik azalır
- QT uzaması: konjenital uzun QT, hipokalemi, amiodaron ile dikkat
- Serotonin sendromu riski: tramadol + ondansetron
Deksametazon
KORTİKOSTEROİD · PONV + analjezi adjuvanı
4–8 mgIV indüksiyonda
- İndüksiyonda ver: Etki başlangıcı 1–2 sa — kapanışta verirsek geç kalır
- Analjezi adjuvanı: postoperatif ağrıyı ve opioid gereksinimini azaltır
- 4 mg ve 8 mg eşdeğer etkinlikte; 8 mg seçeneklerde önerilir
- Diyabette tek doz geçici hiperglisemi yapabilir — kan şekerini izle
- Enfeksiyon bölgesi yakınına rejyonal: kontrendike değil ama dikkat
Metoklopramid
DOPAMIN ANTAGONİSTİ · D₂ blokörü · prokinetik
10 mgIV
DOZLAR
Erişkin (PONV / prokinetik)10 mg IV yavaş
Pediatri0,1–0,15 mg/kg IV (maks 10 mg)
- Çift etki: Hem kemoreseptör tetik bölgesini (CTZ) bloke eder hem de gastrik boşalmayı hızlandırır → dolu mide / aspirasyon riski olan hastalarda avantajlı
- Premedikasyonda aspirasyon profilaksisi için tercih edilebilir (indüksiyon 15–30 dk önce)
- Ekstrapiramidal yan etki: Genç hastalarda, yüksek dozda risk artar → akut distoni, akatizi
- Feokromasitomada kontrendike (hipertansif kriz riski)
- Parkinson hastalarında kaçın — dopamin blokajı semptomları kötüleştirir
- QT uzaması yapabilir — diğer QT uzatıcı ajanlarla dikkat
Droperidol / Haloperidol
BUTİROFENON · D₂ antagonist
0,625 mgdroperidol IV
- Droperidol: 0.625–1,25 mg IV — düşük dozda etkin ve QT etkisi minimal
- Haloperidol: 0,5–2 mg IV — PONV ve postoperatif deliryumda
- QT uzaması: yüksek doz veya önceden uzun QT'de dikkat
- Ekstrapiramidal yan etkiler (yüksek dozda)
Skopolamin Patch
ANTİKOLİNERJİK · muskarinik antagonist
1 patchkulak arkasına
- Cerrahiden 2–4 sa önce kulak arkasına yapıştır (TD)
- Hareket hastalığı ve PONV kombinasyonunda özellikle etkin
- Yaşlıda deliryum, ağız kuruluğu, görme bulanıklığı riski
- Antihistaminikler (difenhidramin, prometazin) alternatif
Obstetrik İlaçlar
Postpartum kanama, tokolitik ajanlar, preeklampsi yönetimi.
Postpartum Kanama Algoritması: Oksitosin + uterin masaj + erken TXA + uygun uterotonikler (kombine edilebilir) + erken kan/koagülasyon yönetimi + mekanik → cerrahi.
Oksitosin
UTEROTONİK · posterior hipofiz hormonu
5–10 IÜyavaş IV
- Plasenta çıkışında: 5–10 IÜ IV yavaş (2 dk'da) — hızlı bolus hipotansiyon, taşikardi yapar
- İdame infüzyon: 20–40 IÜ/L %0,9 NaCl — 100–500 mL/sa
- Kardiyovasküler etki: Periferik vazodilatasyona bağlı hipotansiyon — genel anestezi altında belirgin
- Uzun süreli yüksek doz → su intoksikasyonu (antidiüretik etki)
- Kardiyak hastalıkta: yavaş titre et, alternatif düşün
Karboprost (15-metil PGF₂α)
PROSTAGLANDIN · uterus kontraksiyonu
250 mcgİM / intramiometrial
- 250 mcg İM veya intramiometrial, 15–90 dk arayla tekrar (max 8 doz)
- Astım kontrendikasyonu: Bronkospazm yapar — kesinlikle kullanılmaz
- Yan etkiler: hipertansiyon, ateş, bulantı, diyare
- Oksitosin yetersiz kaldığında ikinci seçenek
Metilergonovin
ERGOT ALKALOİDİ · vazokonstriktif uterotonik
0,2 mgİM
MUTLAK KONTRENDİKASYON: KESİNLİKLE IV VERİLMEZ (şiddetli hipertansif kriz, miyokard iskemisi ve inme riski). Preeklampsi, eklampsi ve kronik hipertansiyonu olan hastalarda KULLANILMAZ.
- Uygulama yolu: Yalnızca İM (0,2 mg). Gerekirse 2–4 saat arayla tekrarlanabilir.
- Etki mekanizması: Düz ve tetanik uterin kontraksiyon oluşturarak postpartum kanamayı kontrol eder.
- Etkileşim: CYP3A4 inhibitörleri (macrolid antibiyotikler, azol antifungaller) ergot toksisitesini artırır.
Misoprostol
PGE₁ ANALOĞU · uterotonik
600–800 mcgsublingual
- 600–800 mcg sublingual veya rektal — PPH profilaksisi veya tedavisinde
- Astımda güvenli (karboprost farkı)
- Titreme ve ateş sık yan etkidir (ibuprofen veya parasetamol ile önlenebilir)
- Oda sıcaklığında saklanır — oksitosin gibi buzdolabı gerektirmez
- Kaynak kısıtlı ortamlarda tercih: Düşük maliyetli ve stabil
Traneksamik Asit
ANTİFİBRİNOLİTİK · plazminojen inhibitörü
1 gIV (10 dk'da)
- PPH: 1 g IV — doğumdan sonra 3 saat içinde ver (WOMAN trial). 30 dk sonra tekrar edilebilir
- Travma: CRASH-2 — 1 g IV ilk 3 saatte, ikinci 1 g 8 saate yayılarak
- Elektif cerrahi: 10–15 mg/kg IV preoperatif (kan transfüzyonunu azaltır)
- Tromboz riskinde teorik endişe — klinik tromboz riski düşük, kanama önemi daha büyük
Lokal Anestezikler
Maksimum dozlar, konsantrasyonlar, etki süreleri ve toksisite yönetimi.
LA Sistemik Toksisitesi (LAST): Perioral uyuşma → tinitus → konfüzyon → nöbet → bilinç kaybı → kardiyovasküler arrest. Tedavi: Konvülziyon → midazolam/propofol · Kardiyovasküler: İntralipid %20 (1,5 mL/kg bolus) + CPR.
| Ajan | Sınıf | Max Doz (kg başına) | Max Doz + Epinefrin | Başlangıç (dk) | Etki (sa) | Konsantrasyon |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Bupivakain | Amid | 2,5 mg/kg (≤175 mg) | 3 mg/kg (≤225 mg) | 10–20 | 4–12 | %0,25, %0,5 |
| Levobupivakain | Amid | 2,5 mg/kg (≤150 mg) | 3 mg/kg (≤200 mg) | 10–20 | 4–12 | %0,25, %0,5, %0,75 |
| Ropivakain | Amid | 3 mg/kg (≤225 mg) | 3,5 mg/kg (≤225 mg) | 10–20 | 4–8 | %0,2, %0,75, %1 |
| Lidokain | Amid | 4,5 mg/kg (≤300 mg) | 7 mg/kg (≤500 mg) | 2–5 | 1–2 | %1, %2 |
| Prilokain | Amid | 6 mg/kg (≤400 mg) | 8 mg/kg (≤600 mg) | 2–5 | 1–2 | %1, %2 |
| Mepivakain | Amid | 5 mg/kg (≤400 mg) | 6,6 mg/kg (≤500 mg) | 5–10 | 1,5–3 | %1, %2 |
| Prokain | Ester | 10 mg/kg | 14 mg/kg | 2–5 | 0,5–1 | %1, %2 |
| Tetrakain | Ester | 1,5 mg/kg | 2 mg/kg | 10–20 | 2–3 | %0,1–0,5 |
LA MAKSİMUM DOZ HESAPLAYICISI
Elektrolit ve Sıvı Tedavisi
Perioperatif elektrolit replasmanı, IV sıvı içerikleri ve hesaplama.
| Sıvı | Na (mEq/L) | K (mEq/L) | Cl (mEq/L) | Ca | Bikarbonat/Laktat | Osmolalite | Kullanım |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| %0,9 NaCl (SF) | 154 | — | 154 | — | — | 308 | Volüm resüsitasyonu, hiponatremi |
| Ringer Laktat | 130 | 4 | 109 | 2,7 mEq/L | Laktat 28 | 273 | Cerrahi sıvı, yanık, perioperatif tercih |
| Plasmalyte A | 140 | 5 | 98 | — | Asetat+Glukonat | 294 | Fizyolojiye en yakın — kritik hasta, böbrek |
| %5 Dextrose (D5W) | — | — | — | — | — | 252 | Hipoglisemi, serbest su açığı, ilaç taşıyıcı |
| %3 NaCl (hipertonik) | 513 | — | 513 | — | — | 1026 | Semptomatik hiponatremi, serebral ödem |
| Albumin %4–5 | ~145 | — | — | — | — | ~290 | Onkotik basınç desteği, SBP profilaksisi |
Potasyum Klorür (KCl)
ELEKTROLİT REPLASMANI
10–20 mEq/samax IV
- Max infüzyon hızı: 10–20 mEq/sa (periferik). Santral hat ile 40 mEq/sa mümkün
- Max konsantrasyon: Periferik 40 mEq/L, santral 80 mEq/L
- Asla IV bolus: Kardiyak arrest riski
- EKG monitörizasyonu ile ver
- Hedef K+ düzeyi: 3,5–5,0 mEq/L perioperatif
Kalsiyum Glukonat / Kalsiyum Klorür
ELEKTROLİT · kardiyak stabilizatör
1 gIV yavaş
- Kalsiyum Glukonat: 1 g IV (10 mL %10) — hipokalsiemi, hiperkalemi kardiyak koruması, Mg toksisitesi antidotu
- Kalsiyum Klorür: 3 kat daha fazla element Ca — kardiyak arrest, masif transfüzyon
- IV hızlı verme — bradikardi ve asistoli riski
- Dijitalle birlikte dikkat (sinerji — aritmi)
- Masif transfüzyon protokolü: her 4–6 Ü eritrositten sonra 1 g Ca glukonat
Sodyum Bikarbonat (%8,4)
TAMPON · asit-baz düzeltici
—mEq IV
DOZLAR
Kardiyak arrestRutin ÖNERİLMEZ — yalnız hiperkalemi veya TCA zehirlenmesinde 50 mEq (1 mEq/kg)
Baz açığı düzeltmeFormül: BE × 0,3 × kg = mEq
TCA toksisitesi1–2 mEq/kg IV bolus (pH >7,45 hedef)
- %8,4 = 1 mEq/mL. %4,2 pediatride (daha az hiperozmolar)
- CO₂ üretir — yeterli ventilasyon şarttır
- Kalsiyum, katekolaminler ve birçok ilaçla geçimsiz — ayrı lümenden ver
- Aşırı kullanım: hipernatremi, metabolik alkaloz, paradoksal SSS asidozu
Özel İlaçlar
Kortikosteroidler, diüretikler, antihistaminikler, ve diğer özel durumlar.
Hidrokortison
KORTİKOSTEROİD · stres dozu
—mg IV
DOZLAR
Stres dozu (cerrahi)—
Anafilaksi100–200 mg IV
Septik şok (kortikosteroid)200 mg/gün sürekli infüzyon
- Kortikosteroid bağımlı hastalarda (≥5 mg/gün prednizon ≥3 hafta) stres dozu ver
- Küçük cerrahi: 25 mg + 25 mg × 1 gün · Orta: 50–75 mg/gün · Büyük: 100 mg × 3 gün
- Anafilakside adrenalin gibi acil etki yok — destek tedavisidir
Furosemid (Lasix)
LOOP DİÜRETİK · Na-K-2Cl kotransportör
—mg IV
DOZLAR
Akut pulmoner ödem— mg (0,5–1 mg/kg)
Perioperatif diürez— mg (0,5 mg/kg)
- Hipokalemi ve hiponatremi riski — elektrolitleri izle
- Ototoksik: yüksek doz veya aminoglikozid ile birlikte
- Sülfamid alerjisi: çapraz duyarlılık olabilir (nadir)
Difenhidramin / Klorfeniramin
ANTİHİSTAMİNİK · H₁ antagonist
50 mgdifenhidramin IV
- Anafilaksi (destekleyici): Difenhidramin 25–50 mg IV — semptom kontrolü, adrenalin yerine geçmez
- H₁ + H₂ (ranitidin) kombinasyonu deri bulgularını daha iyi kontrol eder
- Sedasyon belirgin — yaşlıda konfüzyon riski
- Klorfeniramin: 10 mg IV — daha az sedatif alternatif
Protamin Sülfat
HEPARİN ANTİDOTU · elektrostatik nötralizasyon
1 mg/100 Üheparin için
- Son 2–3 saatte verilen heparin için doz hesabı: 1 mg protamin = 100 Ü heparini nötralize eder
- Hızlı infüzyon: Anafilaksi, şiddetli hipotansiyon, bradikardi, pulmoner hipertansiyon riski — yavaş ver (>10 dk)
- Balık alerjisi ve vazektomili erkeklerde reaksiyon riski artmış
- Anti-koagülasyona geri dönüş (heparin rebound) 6–8 sa sonra olabilir
Heparin (fraksiyone olmayan)
ANTİKOAGÜLAN · antitrombin III aktivatörü
—Ü (KPB)
DOZLAR
Kardiyopulmoner baypas— Ü (300–400 Ü/kg)
Vasküler cerrahi (klemp öncesi)— Ü (50–100 Ü/kg)
Tedavi dozu bolus— Ü (80 Ü/kg)
Profilaksi5000 Ü subkutan, 8–12 saatte bir
- İzlem: KPB'de ACT >400–480 saniye hedeflenir; tedavi dozunda aPTT veya anti-Xa kullanılır.
- Antidot: protamin — son 2–3 saatte verilen her 100 Ü heparin için 1 mg. Ayrıntı için protamin kartına bakınız.
- Antitrombin III eksikliğinde direnç: yeterli ACT sağlanamıyorsa taze donmuş plazma veya antitrombin konsantresi gerekebilir.
- HIT (heparinle indüklenen trombositopeni): 5–10. günlerde trombosit sayısında %50'den fazla düşüş. Paradoks olarak tromboz yapar. Şüphede heparin kesilir, alternatif antikoagülana (argatroban, bivalirudin) geçilir.
- Rejyonal anestezi: nöraksiyel blok öncesi/sonrası bekleme süreleri için Rejyonal Anestezi → Antikoagülan Yönetimi bölümüne bakınız; süreler orada tek bir tabloda tutulmaktadır.
Enoksaparin (DMAH)
ANTİKOAGÜLAN · düşük molekül ağırlıklı heparin
—mg/gün (tedavi)
DOZLAR
Profilaksi40 mg subkutan, günde 1 kez
Tedavi — günde iki kez— mg × 2 (1 mg/kg)
Tedavi — günde tek doz— mg (1,5 mg/kg)
Renal yetmezlik (KrKl <30)— mg (1 mg/kg, günde 1 kez)
- Anesteziyi ilgilendiren asıl konu bekleme süreleridir. Nöraksiyel blok ve kateter çekimi için ASRA süreleri Rejyonal Anestezi → Antikoagülan Yönetimi bölümünde tam tablo hâlindedir. Bilginin tek yerde tutulması için burada tekrarlanmamıştır.
- Protamin DMAH'ı tam nötralize etmez — anti-Xa etkisinin yalnızca yaklaşık %60'ını geri çevirir. Bu, fraksiyone olmayan heparinden en önemli farkıdır.
- İzlem gerekmez çoğu hastada; gebelik, ağır obezite ve renal yetmezlikte anti-Xa düzeyi ile izlenir.
- Böbrekten atılır — kreatinin klirensi <30 mL/dk ise doz azaltılır ve etkisi uzar; bekleme süreleri de uzatılmalıdır.
- HIT riski fraksiyone olmayan heparine göre düşüktür ama sıfır değildir.
Protrombin Kompleks Konsantresi (PCC)
HEMOSTATİK · faktör II, VII, IX, X
—Ü (25 Ü/kg)
DOZLAR
INR 2–4— Ü (25 Ü/kg)
INR 4–6— Ü (35 Ü/kg)
INR >6— Ü (50 Ü/kg)
Üst sınırGenellikle 5000 Ü aşılmaz
- Birincil endikasyon: varfarine bağlı ağır kanamanın acil geri çevrilmesi. Taze donmuş plazmadan üstündür: dakikalar içinde etki eder, küçük hacimde verilir, hazırlık beklemez.
- K vitamini ile birlikte verilmelidir (10 mg IV yavaş) — PCC'nin etkisi 6–8 saatte azalır, kalıcı düzelmeyi K vitamini sağlar.
- 4 faktörlü ürün tercih edilir (II, VII, IX, X). 3 faktörlü ürünlerde faktör VII düşüktür.
- DOAC kanamalarında: spesifik antidot (idarusizumab, andeksanet alfa) yoksa faktör Xa inhibitörü kanamasında PCC 25–50 Ü/kg kullanılabilir — kanıt düzeyi sınırlıdır.
- Uyarı: tromboembolik olay riski taşır. Yakın zamanda tromboz öyküsü veya HIT varlığında dikkatli değerlendirilmelidir.
Fibrinojen Konsantresi
HEMOSTATİK · faktör I replasmanı
—g (başlangıç)
DOZLAR
Başlangıç dozu— g (25–50 mg/kg)
Beklenen artışHer 1 g ≈ 0,25 g/L fibrinojen artışı (erişkin)
Hedef düzeyAktif kanamada >1,5–2 g/L · obstetrik kanamada >2 g/L
- Neden önemli: masif kanamada ilk tükenen pıhtılaşma faktörü fibrinojendir. Diğer faktörler hâlâ yeterliyken fibrinojen kritik düzeyin altına iner.
- Obstetrik kanamada belirleyici: fibrinojen <2 g/L olması ağır postpartum kanamanın en güçlü göstergelerindendir.
- Kriyopresipitat alternatiftir ancak konsantre ürün standart dozlu, virüs inaktive ve küçük hacimlidir; hazırlık süresi kısadır.
- Viskoelastik testler (ROTEM/TEG) fibrinojen eksikliğini laboratuvar sonucundan daha hızlı gösterir; hedefe yönelik replasman sağlar.
- Traneksamik asitle birlikte değerlendirilir — biri fibrinolizi durdurur, diğeri eksik substratı yerine koyar.
Salbutamol
BRONKODİLATÖR · kısa etkili β₂ agonist
8–10puf (ETT içi)
DOZLAR
Entübe hasta — ölçülü doz inhaler8–10 puf (100 mcg/puf), adaptörle
Nebül2,5–5 mg, inspiratuvar kola
Çocuk4–8 puf · nebül 2,5 mg
Hiperkalemide10–20 mg nebül (potasyumu hücre içine iter)
- İntraoperatif bronkospazmda ilk basamak ilaç tedavisidir — anestezi derinleştirmeyle eş zamanlı verilir.
- Neden yüksek puf sayısı: devre ve endotrakeal tüp içinde önemli kayıp olur; uyanık hastada kullanılan 2–4 puf entübe hastada yetersiz kalır.
- Yan etkiler: taşikardi, tremor, hipokalemi, laktik asidoz, hiperglisemi. Yüksek doz tekrarlarında potasyum izlenmelidir.
- İpratropium ile birlikte verildiğinde ağır atakta bronkodilatasyon artar.
- Ayrıntılı yönetim: Resüsitasyon modülünün Bronkospazm sekmesine bakınız.
İpratropium Bromür
BRONKODİLATÖR · antimuskarinik
0,5mg nebül
DOZLAR
Nebül0,5 mg (erişkin) · 0,25 mg (çocuk)
Ölçülü doz inhaler4–8 puf (20 mcg/puf)
TekrarAğır atakta 20 dakikada bir, ilk saat içinde
- Tek başına birinci basamak değildir — β₂ agoniste eklendiğinde ağır atakta ek bronkodilatasyon sağlar.
- Etkisi salbutamolden yavaş başlar (~20 dakika) ama daha uzun sürer.
- Sistemik antikolinerjik yan etki azdır (kuaterner amonyum bileşiği, emilimi düşük).
- Uyarı: göze kaçarsa pupil dilatasyonu ve akut dar açılı glokom tetikleyebilir — maske kullanımında gözler korunmalıdır.
Hipertonik Salin %3
OZMOTİK · nöroanestezi ve hiponatremi
—mL bolus
DOZLAR
Artmış KİB — bolus— mL (2–5 mL/kg, 10–20 dk)
Semptomatik hiponatremi150 mL %3, 20 dakikada; gerekirse 2 kez tekrar
Düzeltme hızı sınırı24 saatte en çok 8–10 mmol/L
- Mannitole göre üstünlükleri: hipovolemi yapmaz (mannitol ozmotik diürezle hacim kaybettirir), renal yetmezlikte kullanılabilir, hipotansif travma hastasında hemodinamiyi destekler.
- Santral yoldan verilmesi tercih edilir; periferik yoldan uzun süreli infüzyonda flebit riski yüksektir. Acil bolus periferikten verilebilir.
- Ozmotik demiyelinizasyon: kronik hiponatreminin hızlı düzeltilmesi kalıcı nörolojik hasar yapar. Düzeltme hızı sınırı mutlaka uygulanmalıdır.
- İzlem: sodyum düzeyi 4–6 saatte bir; hedef genellikle 145–155 mmol/L, serum ozmolalitesi <320 mOsm/kg.
- Hiperkloremik metabolik asidoz yapabilir; büyük hacimlerde asit-baz izlenmelidir.
Klonidin
α₂ AGONİST · sedatif ve analjezik adjuvan
—mcg (rejyonal)
DOZLAR
Periferik blok adjuvanı0,5–1 mcg/kg (genellikle 50–100 mcg)
Kaudal blok (çocuk)— mcg (1–2 mcg/kg)
Premedikasyon (oral)— mcg (2–4 mcg/kg)
Titreme tedavisi15–30 mcg IV
- Rejyonal adjuvan olarak: blok süresini belirgin uzatır, hem periferik hem nöraksiyel kullanımda etkilidir. Kaudal blokta çocuklarda yaygındır.
- Deksmedetomidinden farkı: α₂ seçiciliği daha düşük (klonidin 200:1, deksmedetomidin 1600:1), etkisi daha uzun, oral formu vardır ve ucuzdur.
- Yan etkiler: hipotansiyon, bradikardi, sedasyon, ağız kuruluğu. Nöraksiyel kullanımda hipotansiyon belirgindir.
- Ani kesilmesi rebound hipertansiyon yapar — kronik kullanan hastada perioperatif dönemde sürdürülmelidir.
- Opioid ve alkol yoksunluğu belirtilerini azaltmakta da kullanılır.
Arkasındaki prensip: Dağılım hacmi, klirens, bağlam duyarlı yarı ömür ve pKa Temel Prensipler modülünde sade dille anlatılmıştır.
↗ Temel Prensipler ve Kanunlar