Pediatri Modülü

Yenidoğan <1 ay (0–28 gün)

Fizyolojik rezerv çok sınırlı. Her parametre dikkatle izlenmeli. Prematüre ise düzeltilmiş yaş kullanılır.

3–4

kg (Term)

30–60

RR /dk

3,0–3,5

ETT (mm ID)

3,3

MAC Sevo

Ventilasyon Parametreleri

Term yenidoğan için başlangıç değerleri.

Parametre	Değer	Not
Tidal Volüm	4–6 mL/kg IBW	Düşük tut; surfaktan yetmezliği riski
Solunum Sayısı	30–60 /dk	Fizyolojik solunum hızı yüksek
I:E Oranı	1:2	RDS varsa uzatılabilir
PEEP	4–5 cmH₂O	FRC korunumu kritik
PIP (PCV)	14–18 cmH₂O	Plato ≤20 cmH₂O hedefle
FiO₂	0,40–0,60	SpO₂ 95–98% hedef (prematürede 91–95%)
Mod	TCPL / PCV	VCV'de küçük TV doğruluğu düşük olabilir

Dikkat: Prematüre bebekte SpO₂ hedefi %90–95'tir; üst sınır %95'i aşmamalıdır. Hiperoksi prematüre retinopatisi (ROP) ve bronkopulmoner displazi riskini artırır. Term yenidoğanda hedef %95–98.

Hava Yolu ve ETT

Yenidoğan anatomik özellikleri ve tüp seçimi.

Özellik	Değer / Not
ETT (Kafsız)	2,5–3,5 mm ID (term: 3,0–3,5)
ETT Derinliği (ağız)	Ağırlık (kg) + 6 cm
Laringoskop	Miller 0 (prematüre) veya Miller 1
Larinks pozisyonu	C3–C4 — yetişkine göre daha anterior ve kranial
En dar nokta	Klasik öğreti krikoidi işaret eder; güncel MRI verileri larenksin silindirik-eliptik olduğunu gösterir. Bu nedenle "kafsız tüp zorunluluğu" artık geçerli değildir — yenidoğan sonrası düşük basınçlı mikrokaflı tüp tercih edilir
Dil/baş oranı	Büyük dil, kısa boyun → görüntü güç

ETT doğrulama: Kapnografi + bilateral oskültasyon. Sağ ana bronş entübasyonu sık — tüpü çekerken bilateral hava girişini doğrula.

MAC Değerleri — Yenidoğan

Term yenidoğan. Prematürede MAC belirgin biçimde düşüktür.

3,3%

SEVOFLURAN

Term yenidoğan

9,2%

DESFLURAN

Term yenidoğan

1,60%

İZOFLURAN

Term yenidoğan

Neden yüksek? Yenidoğanda santral sinir sistemi immatüritesi, artmış GABA-A duyarlılığı ve farklı nörotransmitter dengesi MAC'ı beklenmedik biçimde yüksek tutar. Ancak kardiyovasküler depresyon riski de yüksektir — dikkatli titre edin.

İlaç Dozları

İlaç	Doz	Yol	Not
Atropin	0,02 mg/kg Entübasyon premedikasyonunda alt sınır uygulanmayabilir	IV/İM	Bradikardi profilaksisi. Alt sınır tartışmalıdır: AHA, atropin entübasyon öncesi premedikasyon olarak kullanıldığında minimum doz olmaksızın 0,02 mg/kg verilebileceğini belirtir. Buna karşılık bradikardi algoritmasında geleneksel 0,1 mg alt sınırı hâlâ yer alır. "Küçük dozun paradoksal bradikardi yaptığı" öğretisi sonraki çalışmalarda doğrulanmamıştır. Kurumsal protokolünüz belirleyicidir.
Ketamin	1–2 mg/kg	IV	Kardiyovasküler stabilite. Sekresyon artışı → atropin ile birlikte
Fentanil	1–2 mcg/kg	IV yavaş	Göğüs rijiditesi riski; yavaş ver
Roküronyum	0,6 mg/kg	IV	Etki süresi yenidoğanda uzar
Süksinilkolin	2 mg/kg IV 4–5 mg/kg İM	IV / İM	Yenidoğan ve süt çocuğunda doz erişkinden yüksektir. Nedeni kas kütlesinin azlığı değil, ekstraselüler sıvı hacminin (dağılım hacminin) görece büyük olmasıdır. Damar yolu yoksa İM verilebilir (dil altı veya deltoid). Atropin ön tedavisi önerilir — ayrıntı aşağıda.
Glukoz %10	2 mL/kg/sa idame	IV	Hipoglisemi riski yüksek — kan şekerini izle
Morfin	0,05–0,1 mg/kg	IV yavaş	Solunum depresyonu riski — yakın izlem şart

Yenidoğanda propofol: Kardiyovasküler depresyon ve propofol infüzyon sendromu riski nedeniyle rutin indüksiyonda kullanılmaz. Ketamin veya inhalasyon indüksiyonu tercih edilir.

İnfant 1–12 ay

Ağırlık: ~4–10 kg. Anatomik hava yolu özellikleri yenidoğana benzer. En riskli dönem.

kg (6 ay)

25–40

RR /dk

3,5–4,0

ETT (mm ID)

3,2%

MAC Sevo (6 ay)

Ventilasyon

Parametre	3 ay	6 ay	12 ay
TV (mL/kg)	6–8	6–8	6–8
RR (/dk)	30–40	25–35	20–30
PEEP	4–5	4–5	5
PIP (cmH₂O)	14–18	14–18	16–20
I:E	1:2	1:2	1:2

ETT Seçimi

Yaş	ID (mm)	Derinlik (ağız)
1–3 ay	3,0–3,5	~10 cm
3–6 ay	3,5	~11 cm
6–12 ay	3,5–4,0	~12 cm

Doğrulama basıncı: 15–20 cmH₂O'da tüp yan tarafından hafif sızıntı — kafsız tüp için krikoid halkanın sızdırmazlığını kullanıyoruz.

MAC Değerleri — İnfant

Sevofluran — Peak 6 ayda (~3,2%), yaşla azalır

3,2%

Desfluran — ~9,4% (6 ay)

9,4%

İzofluran — ~1,87% (6 ay)

1,87%

MAC'in yaşa göre piki ajana göre değişir: Sevofluranda MAC yenidoğanda en yüksektir (%3,3) ve sonrasında düşer; desfluran ve izofluran 1–12 ay arasında pik yapar. İnfant anestezi yönetimi özellikle dikkat gerektirir: kardiyovasküler depresyon, hızlı desatürasyon ve laringospazm riski en yüksek bu dönemdedir.

İnhalasyon İndüksiyon Protokolü

İnfant ve küçük çocukta inhalasyon indüksiyonu standarttır. Damar yolu açmak zor ve travmatik olabilir.

Premedikasyon

Midazolam 0,5 mg/kg PO (max 15 mg) 30 dk önce. Ebeveyn refakatine izin ver.

›

Devre Doldur

%8 Sevo + O₂ 6 L/dk ile devre önceden doldur. Çocuk devre kullan.

›

İndüksiyon

Maske tut. 1–2 derin nefeste bilinç kapanır. Eksitasyon kısa sürmeli.

›

Damar Yolu

Refleks kaybından sonra IV girişim. Sevo %3–4'e indir.

›

Entübasyon

Gerekirse kas gevşetici. ETT boyutunu doğrula. Bilateral oskültasyon.

Küçük Çocuk 1–5 yaş

Ağırlık: ~10–20 kg. Hızlı desatürasyon riski devam eder. İşbirliği artar, premedikasyon genellikle yeterli.

12–18

kg (2–4 yaş)

20–30

RR /dk

4,0–5,0

ETT (mm ID)

2,5%

MAC Sevo (2y)

Beklenen Vücut Ağırlığı — 1–5 Yaş

2 × (yaş + 4) kg → örnek: 3 yaş = 2×(3+4) = 14 kg

APLS formülü. Yalnızca gerçek ağırlık ölçülemediğinde başlangıç noktasıdır. Günümüz çocuklarında bu formüller ağırlığı olduğundan düşük tahmin etme eğilimindedir; mümkünse boy tabanlı yöntem (Broselow bandı) önceliklidir. Obez çocukta yanıltıcıdır — ilaç seçimine göre IBW veya düzeltilmiş ağırlık kullanılmalıdır.

Ventilasyon

Parametre	1–2 yaş	3–5 yaş
TV (mL/kg)	6–8	6–8
RR (/dk)	22–28	18–24
PEEP	5	5
Plato max	25 cmH₂O	28 cmH₂O
I:E	1:2	1:2
Mod	PCV veya VCV	VCV veya PCV

ETT ve LMA

Yaş	ETT ID	Derinlik	LMA
1 yaş	4,0 (kafsız) / 3,5 (kaflı)	13 cm	#1,5 / #2
2 yaş	4,5 (kafsız) / 4,0 (kaflı)	14 cm	#2
3 yaş	4,5 (kafsız) / 4,0 (kaflı)	14 cm	#2
4 yaş	5,0 (kafsız) / 4,5 (kaflı)	15 cm	#2
5 yaş	5,0 (kafsız) / 4,5 (kaflı)	15 cm	#2

İlaç Dozları — Küçük Çocuk

İlaç	Doz	Not
Propofol	2,5–3,5 mg/kg IV	1 yaş üstü. Yavaş titre et; ağrılı enjeksiyon — önceden lidokain 0,5 mg/kg
Ketamin	1,5–2 mg/kg IV / 4–6 mg/kg İM	Sedasyon veya İM indüksiyon. Atropin ile birlikte.
Midazolam	0,3–0,5 mg/kg PO / 0,05–0,1 mg/kg IV	Premedikasyon. PO 30 dk, IV 2–3 dk etki.
Fentanil	1–3 mcg/kg IV	Yavaş ver. Göğüs rijiditesi — hızlı bolus yapmayın.
Roküronyum	0,6 mg/kg (1,2 mg/kg RSI)	Standart doz. Sugammadeks ile reversal.
Süksinilkolin	1,5–2 mg/kg IV	Acil RSI. Yalnızca acil RSI / laringospazm. Elektif pediatrik kullanımdan kaçının. Kontrendike: bilinen/şüpheli musküler distrofi (tanı almamış Duchenne → hiperkalemik kardiyak arrest), MH öyküsü, yanık/denervasyon/immobilizasyon (>24–48 sa), rabdomiyoliz, hiperkalemi. Bradikardi ve asistoli riski süt çocuğunda belirgindir; atropin 0,02 mg/kg ön tedavisi önerilir ve ikinci doz süksinilkolin verilecekse her yaşta önerilir. Damar yolu yoksa İM 4–5 mg/kg (laringospazmda dil altı da kullanılır).
Parasetamol	15 mg/kg IV / 20 mg/kg PO	Max 60 mg/kg/gün. Günümüzde analjezi temeli.
Ondansetron	0,1 mg/kg IV (max 4 mg)	PONV profilaksisi — serotonin 5-HT3 antagonisti.

Okul Çağı 6–12 yaş

Ağırlık: ~20–40 kg. Fizyoloji yetişkine yaklaşır. İşbirliği iyi. IV indüksiyon mümkün ve çoğu zaman tercih edilir.

~28

kg (10 yaş)

15–22

RR /dk

5,5–7,0

ETT (mm ID)

2,1%

MAC Sevo (8y)

Beklenen Vücut Ağırlığı — 6–12 Yaş

3 × yaş + 7 kg → örnek: 8 yaş = 3×8+7 = 31 kg

Okul çağı çocuklar için daha doğru tahmin. Büyüme hormonu etkisiyle kilo artışı hızlanır.

Ventilasyon

Parametre	6–8 yaş	9–12 yaş
TV (mL/kg)	6–8	6–8
RR (/dk)	16–22	14–18
PEEP	5	5
Plato max	28 cmH₂O	30 cmH₂O
I:E	1:2	1:2

ETT ve LMA

Yaş	ETT ID (kaflı)	Derinlik	LMA
6 yaş	5,0–5,5	16 cm	#2 / #2,5
8 yaş	5,5–6,0	17 cm	#2,5
10 yaş	6,0–6,5	18 cm	#2,5 / #3
12 yaş	6,5–7,0	19–20 cm	#3

Kaflı ETT Kullanımı ve Mikro-Sızıntı (Leak) Testi:
Modern pratikte yenidoğan dönemi haricinde (1 ay ve üzeri) düşük basınçlı, mikrokaflı ETT kullanımı standart hale gelmektedir. Ameliyathane gaz kirliliğinde azalma sağlar ve aspirasyon riskini düşürür.

Kaf Basıncı Sınırı: Mutlaka manometre ile ölçülmeli ve kesinlikle 15–20 cmH₂O altında tutulmalıdır. Şırınga ile hissi uyarıya güvenilmez.
Mikro-Sızıntı (Leak) Testi: APL valfi kapatılarak devre basıncı yavaşça 15–20 cmH₂O'ya yükseltildiğinde, tüpün etrafından hafif bir hava sızıntısı sesi (leak) duyulmalıdır. Sızıntı <15 cmH₂O'da oluyorsa tüp küçüktür; 25 cmH₂O'da hala sızıntı yoksa tüp büyüktür ya da kaf fazla şişirilmiştir (subglottik ödem ve stridor riski!).

MAC Değerleri — Okul Çağı

2,1%

SEVOFLURAN

8 yaş

7,5%

DESFLURAN

8 yaş

1,45%

İZOFLURAN

8 yaş

Adolesan 13–17 yaş

Yetişkin dozlarına geçiş. Vücut ağırlığı ve IBW hesabı yetişkin formülü ile yapılır. Psikososyal değerlendirme önemli.

~55

kg (15 yaş)

12–16

RR /dk

6,5–8,0

ETT (mm ID)

2,05%

MAC Sevo

Adolesan pratikte yetişkin gibi yönetilir, ancak vücut kompozisyonu (kas/yağ oranı) değişkendir. IBW hesabında yetişkin formülünü kullan, gerçek ağırlık üzerinden ilaç dozlamaktan kaçın.

IBW — Adolesan / Yetişkin Formülü

Erkek: 50 + 0,91 × (boy cm – 152,4)
Kadın: 45,5 + 0,91 × (boy cm – 152,4)

TV, kas gevşetici ve opioid dozlarında IBW kullanılır. Boy bilgisi olmadan doz vermek zorunlu kaldığında yaş/cinsiyet bazlı tahmin kullanılır.

ETT Seçimi

Cinsiyet / Yaş	ETT ID (mm)	Derinlik	Not
Kız — 13–15 yaş	6,5–7,0 (kaflı)	20–21 cm	Yetişkin kadın boyutuna yakın
Erkek — 13–15 yaş	7,0–7,5 (kaflı)	21–22 cm	Boy dikkate alınmalı
16–17 yaş	Yetişkin boyutu	Yetişkin kural	Kız: 7,0–7,5 / Erkek: 7,5–8,0

Pediatrik Hızlı Referans Tablosu

Tüm yaş grupları için temel parametreler tek bakışta. Değerler ortalama sağlıklı çocuk içindir.

Pediatrik Hızlı Hesaplama

YAŞ (ay veya yıl)

BİRİM

CİNSİYET

AĞIRLIK (kg) — bilinmiyor ise boş bırak

—

TAHMİNİ KİLO

—

TV (mL)

—

RR (/dk)

—

ETT ID (mm)

—

ETT DERİNLİK

—

LMA NUMARASI

—

MAC SEVO

—

PROPOFOL (mg)

—

FENTANİL (mcg)

—

ROKÜRONYUM (mg)

—

ATROPİN (mg)

—

SUGAMMADEKS (mg)

Pediatrik Hızlı Referans Tablosu

Yaş gruplarına göre tahmini kilo, vital bulgular, ETT ve MAC değerleri.

▼

Yaş	Tahmini Ağırlık	RR (/dk)	TV (mL/kg)	PEEP	ETT ID kafsız	ETT ID kaflı	ETT Derinlik	LMA	MAC Sevo	MAC Des
Term YD	3–4 kg	30–60	4–6	4	3,0–3,5	—	Ağırlık+6 cm	#1	3,3	9,2
1 ay	~4 kg	30–50	5–7	4	3,5	—	10 cm	#1	3,3	9,1
3 ay	~6 kg	30–40	6–8	4–5	3,5	—	10–11 cm	#1,5	3,2	9,4
6 ay	~7 kg	25–35	6–8	5	3,5	—	11 cm	#1,5	3,2	9,4
1 yaş	~10 kg	22–28	6–8	5	4,0	3,5	12 cm	#2	2,8	8,7
2 yaş	~12 kg	20–26	6–8	5	4,5	4,0	13–14 cm	#2	2,5	8,1
4 yaş	~16 kg	18–24	6–8	5	5,0	4,5	15 cm	#2	2,4	7,9
6 yaş	~20 kg	16–22	6–8	5	5,5	5,0	16 cm	#2,5	2,2	7,7
8 yaş	~25 kg	14–20	6–8	5	6,0	5,5	17 cm	#2,5	2,1	7,5
10 yaş	~32 kg	14–18	6–8	5	6,5	6,0	18 cm	#2,5–3	2,1	7,3
12 yaş	~38 kg	12–16	6–8	5	—	6,5	19–20 cm	#3	2,05	7,0
14 yaş	~45–50 kg	12–16	6–8	5	—	7,0–7,5	20–22 cm	#3–4	2,05	6,6

Beklenen Ağırlık Formülleri ve Obezite Doz Rehberi

APLS formülü, Broselow bant ve obez çocuklarda (VKİ > 95. persentil) doğru kilo seçimi.

▼

APLS Formülü

1–5 yaş: 2 × (yaş+4)
6–12 yaş: 3 × yaş + 7
>12 yaş: IBW formülü

Broselow Bant

Boy ölçümü → renk bölgesi → tahmini ağırlık + acil ilaç dozları. Boya dayalı olduğu için obezitede bile ideal kiloyu (IBW) doğruya yakın tahmin eder.

İnfant (0–12 ay)

0–3 ay: 0,6 × yaş(ay) + 3
3–12 ay: 0,5 × yaş(ay) + 4

Obez Pediatrik Olgularda (VKİ > 95. Persentil) İlaç Dozlaması:
Yağ dokusunun artışı her ilacın dağılım hacmini aynı şekilde etkilemez. Yanlış kilo seçimi ölümcül doz aşımına ya da yetersiz anesteziye yol açar:

Süksinilkolin: Gerçek Ağırlık (TBW) — Artmış ekstraselüler sıvı ve psödokolinesteraz aktivitesi nedeniyle gerçek kilodan verilir.
Propofol (İndüksiyon): Düzeltilmiş Ağırlık (ABW) ya da IBW — Gerçek kilodan vermek ciddi hipotansiyona yol açar.
Roküronyum / Veküronyum / Cisatrakuryum: İdeal Vücut Ağırlığı (IBW) — Nöromüsküler kavşak sayısı yağ dokusuyla artmaz. Gerçek kilo uzamış paralizi yapar.
Fentanil / Remifentanil / Morfin: İdeal Vücut Ağırlığı (IBW) ya da Yağsız Kütle (LBW) — Postoperatif solunum depresyonu riskinde belirgin azalma sağlamak için ideal kiloya sadık kalınmalıdır.

Önemli: Ağırlık formülleri yalnızca tahmindir. İlaç dozlarını, özellikle kas gevşetici ve opioidlerde, obezite durumunu dikkate alarak titre edin.

MAC Değerleri — Yaş ve Ajan Karşılaştırması

Sevofluran, desfluran, izofluran ve N₂O'nun yaş gruplarına göre değişimi.

▼

Yaş Grubu	Sevofluran (%)	Desfluran (%)	İzofluran (%)	N₂O (%)	Not
Prematüre YD	~2,5	~8,0	~1,28	~104	Düşük — immatür CNS
Term YD	3,3	9,2	1,60	~104	En yüksek term dönem başlangıcı
6 ay (pik)	3,2	9,4	1,87	104	PİK En yüksek dönem
1–2 yaş	2,8	8,7	1,60	101	Azalmaya başlar
3–5 yaş	2,4	8,0	1,45	98
6–10 yaş	2,1	7,5	1,40	95
10–14 yaş	2,05	7,1	1,28	~105	Yetişkine yaklaşır
Yetişkin (40 yaş)	2,05	6,0	1,17	104	Referans
65+ yaş	1,45	4,5	0,92	~78	Her 10 yılda ~6% azalma

MAC yaş ilişkisi: 6 ayda pik yapar, sonra yaşla birlikte düşer. N₂O her yaşta ~104% MAC'e sahiptir — normal atmosfer basıncında hipoksi oluşturmadan (oksijensiz) tek başına 1 MAC derinliği sağlayamaz; mutlaka O₂ ile karıştırılarak adjuvan/potansiyatör olarak kullanılır.

Tahmini Kan Hacmi ve İzin Verilen Kan Kaybı

Yaş grubu	Kan hacmi (mL/kg)	Örnek
Prematüre	90–100	1,5 kg → 135–150 mL
Term yenidoğan	80–90	3,5 kg → 280–315 mL
İnfant (1–12 ay)	75–80	8 kg → 600–640 mL
Çocuk (1–12 yaş)	70–75	20 kg → 1400–1500 mL
Adölesan / erişkin	65–70	50 kg → 3250–3500 mL

İzin verilen kan kaybı (MABL): MABL = Kan hacmi × (Hct_başlangıç − Hct_hedef) / Hct_başlangıç

Çocukta mutlak hacimler küçük olduğu için küçük kayıplar oransal olarak büyüktür: 10 kg'lık bir çocukta 100 mL kayıp, toplam kan hacminin yaklaşık %13'üne denk gelir. Gazlı bezleri tartarak ve aspiratörü izleyerek ölçülü takip yapılmalıdır. Hedef hematokrit hastaya göre belirlenir; yenidoğanda ve siyanotik kalp hastalığında daha yüksek tutulur.

Kan ve sıvı replasmanı: Pediatrik kan hacmi, hedefe yönelik eritrosit süspansiyonu hacmi, 4-2-1 idame sıvısı hesabı ve kan ürünlerinin hazırlanış/saklama koşulları ayrı bir modülde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. ↗ Kan Ürünleri & Sıvı Yönetimi